喀什女性急性ST段抬高型心肌梗死临床及病变特征与风险预后因素

张群英 黄茵 冯玉萍 张光武

目前女性疾病情况在国际范围内受到极大重视，心脏病是全球妇女主要死因和致残原因[1]，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是常见的危重症心脏病，严重危害女性健康。有研究表明，性别是影响冠心病的重要因素，不同性别间冠心病的发病存在着一定的差异[2-5]。由于维吾尔族风俗，男女在社会经济、家庭地位、受教育程度等方面存在极大差异，这些也可能导致维吾尔族女性冠心病有着与男性不同的独特的风险特征。然而目前对于女性急性心肌梗死的研究多以汉族人群为研究对象，对维吾尔族女性急性ST段抬高型心肌梗死的风险因素关注较少，此类数据匮乏。本研究对维吾尔族患有STEMI的女性患者的冠脉病变、介入治疗等临床特征进行分析，并对该人群院内死亡相关的危险因素进行研究，为有效控制女性心血管疾病发生、发展，降低心血管事件，更好地进行边疆地区心血管病防治工作，提供依据和指导。

资料与方法

一、研究对象与分组

收集喀什地区第一人民医院2019年11月至2021年1月因胸痛住院并确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的维吾尔族患者资料进行回顾性分析，共557例，年龄24～92岁，平均（57.54 ± 12.37）岁。根据患者性别分为男性组及女性组，其中女性组根据是否院内死亡情况，分为女性死亡组及女性非死亡组。本研究通过喀什地区第一人民医院伦理委员会的审核批准（伦理批件号：2021第26号）。

二、方法

诊断标准：本研究中STEMI诊断根据2019年《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断治疗指南（2019）》[6]，需同时满足以下3条中的至少2条：（1）缺血性胸痛症状；（2）心肌坏死的血清标志物动态改变；（3）心电图的动态演变。心电图相邻两个或者两个以上导联ST段抬高≥ 0.1 mV者为STEMI。高血压诊断根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[7]。糖尿病诊断依据《中国2型糖尿病防治指南2017年版》[8]。纳入标准：（1）出院诊断为STEMI者；（2）维吾尔族患者；（3）病历资料完整者。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）合并血液系统疾病者；（3）合并活动性出血性疾病者；（4）心肌病、心包疾病者；（5）严重肝功能异常或肾功能异常者；（6）因介入操作等所致医源性心肌梗死患者。

三、资料收集

收集纳入患者的病历资料，由经过培训的专人采集以下指标数据：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、入院时体重、身高、静息心率、血脂、肌酐、肌钙蛋白峰值、D-二聚体、N末端脑钠肽前 体（N-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）峰值、心功能分级（Killip分级）、室壁瘤、院内新发心衰、院内死亡情况、冠脉病变情况、行经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）情况。

指标定义：吸烟史是指累积吸烟超过6个月，且入院前有吸烟[9]。体重指数（body mass index，BMI） = 体重（kg）/ 身高（m）2。

四、统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计处理。计量资料正态分布者以均数±标准差（± s ）表示，采用组间独立样本t检验，不符合正态分布者采用非参数检验，以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（Q25，Q75）]表示。计数资料用频数（百分率）表示，采用χ2检验。采用单因素及多因素Logistic回归分析院内死亡危险因素，以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价分析结果分辨度。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、总体情况

557例维吾尔族STEMI患者中，女性98例，占17.6%，年龄34～87岁，平均（62.88 ± 9.91）岁；男性459例，占82.4%，年龄24～92岁，平均（56.40 ±12.55）岁。女性患者院内死亡组19例，占19.4%；非死亡组79例，占81.6%（见表1）。

二、不同性别组间临床资料比较

不同性别两组临床资料比较结果显示，与男性组相比，女性组BMI指数、吸烟比率、肌钙蛋白峰值、血肌酐水平较低，年龄、D-二聚体、NT-proBNP峰值、高密度脂蛋白胆固醇、心功能不全比率、合并高血压比率、合并糖尿病比率较高，P值均＜ 0.05，差别均有统计学意义。女性组院内死亡率显著高于男性组，P＜ 0.001，差异有统计学意义。两组间其余临床资料之间差异无统计学意义（P值均＞0.05，见表 1）。

表1 不同性别组间STEMI患者临床资料比较

三、病变介入诊治情况

（一）不同性别冠脉造影所示病变情况比较

入院后女性组有41例、男性组有256例进行了冠脉造影，男女两组间梗死相关血管为前降支（51.2% vs 59.8%）、右冠（39% vs 29.3%）、左回旋支（2.4% vs 7.4%）及非三大分支病变（7.3% vs 3.5%）的比率差异无统计学意义（P值均＞ 0.05）。两组间多支病变所占比率差异亦无统计学意义（7.3% vs 4.3%，P= 0.652），见表 2。

（二）不同性别冠脉介入治疗情况比较

女性组有33例行PCI术，占女性STEMI患者98例中的33.7%；男性组有222例行PCI术，占男性STEMI患者459例中的48.4%。女性行PCI术的比率低于男性组，P= 0.008，差异有统计学意义（见表2）。

表2 不同性别组间病变及冠状动脉介入治疗情况比较（例，%）

四、女性死亡组与非死亡组间临床资料分析

女性死亡组及女性非死亡组临床资料比较，结果显示，死亡组血肌酐、D-二聚体、心功能不全比率高于非死亡组，死亡组PCI术的比率低于非死亡组，P值均＜ 0.05，差别有统计学意义。两组间其余临床资料之间比较，P值均＞ 0.05，差别无统计学意义（见表3）。

表3 女性STEMI患者院内死亡组与非死亡组临床资料比较

五、 Logistic回归分析

将女性STEMI患者院内死亡危险因素单因素分析（见表4）中差异有统计学意义（P＜ 0.05)的变量血肌酐、D-二聚体、PCI治疗情况、心功能分级纳入方程，进行多因素Logistic回归分析，结果显示血肌酐水平及D-二聚体与女性STEMI患者院内死亡密切相关，P＜ 0.05（见表 5）。

表4 女性STEMI患者院内死亡单因素分析

表5 维吾尔族女性STEMI患者院内死亡的危险因素Logistic分析

六、对分析结果的分辨度研究

采用ROC曲线（见图1）对分析结果的分辨度进行评价，结果显示血肌酐水平、D-二聚体的ROC曲线下面积分别为0.784、0.814，P值均＜ 0.001，分析结果的分辨度较好，预测价值较高（见表6）。

表6 各影响因素的ROC曲线下面积

图1 各影响因素对维吾尔族女性STEMI患者院内死亡的预测价值的ROC曲线

讨 论

随着人们生活习惯的改变，国人的死亡疾病谱也发生了巨大的变化，心脑血管疾病已成为我国居民首要死因。有研究表明，性别是影响冠心病的重要因素，不同性别间冠心病的发病存在着一定的差异[2-5]。2020年高润霖等通过对大样本行PCI术患者的前瞻性观察分析，发现不同性别间临床表型对行PCI的冠心病患者预后的影响具有显著差异[3]。女性冠心病特点已成为人们关注的热点[2-5]。新疆地区急性心肌梗死发病率高[10]，流调显示，新疆男性每10万人中有超过50人发病，严重危害新疆人民的生命健康。而维吾尔族女性急性ST段抬高型心肌梗死临床特征及其危险因素的研究较少，需加强关注，以便更好地指导边疆女性的心血管疾病防治。

本研究结果显示，维吾尔族女性STEMI患者年龄显著高于男性，由于女性更年期前雌激素对冠心病有着一定的保护作用，因此其冠心病较男性发病时间晚[11]，这点与其他民族相同。高血压、糖尿病血脂异常、吸烟、肥胖是冠心病重要的危险因素，维吾尔族女性STEMI患者中合并高血压、糖尿病的发生率明显高于男性，吸烟及BMI指数低于男性，提示高血压及糖尿病对维吾尔族女性STEMI的发生有着重要的作用，而吸烟和肥胖则是男性STEMI更主要的易患因素。对并发症分析结果显示，女性STEMI患者NT-proBNP、Killip心功能级别高者比率显著高于男性，提示女性STEMI更易出现心力衰竭。从这些结果可以看出，维吾尔族女性STEMI确实有着与男性不同的特性，对于有高血压病、糖尿病等心血管慢性病的女性患者，应密切监测其危险因素、定期进行心血管事件风险评估，加强STEMI防治。

维吾尔族女性STEMI患者介入诊治情况显示，女性行PCI血运重建者的比率显著低于男性，女性死亡组19例中有18例未实施PCI治疗，女性未行PCI者死亡率显著高于行PCI术者。PCI是目前治疗心肌梗死的重要手段，自其临床规范应用以来，心肌梗死病死率得到了大幅下降[12-13]。维吾尔族女性进行PCI术者显著少于男性，这可能是导致女性STEMI患者心功能较男性差及院内死亡率高的原因之一。这些性别差异，可能是多种因素混杂所致。首先，有研究报道，女性急性ST段抬高型心肌梗死患者典型胸痛、既往心绞痛发作均较男性少，使其不能获得尽早防治，死亡率较高[2]。其次，由于维吾尔族风俗，女性经济地位、受教育水平均较男性差，接受PCI术者明显较男性少；与男性相比，女性心功能情况差，使PCI风险增高，部分患者及家属不愿承担手术风险而拒绝PCI，也是导致女性PCI比率较低的原因。另外，有研究表明女性STEMI患者在机体功能、认知水平和社交等方面较脆弱，这种脆弱性是此类患者死亡率升高的独立危险因素[14]。由于维吾尔族在男女家庭地位、社会经济、受教育程度方面存在差异，因此部分女性STEMI患者脆弱状态更为严重，死亡率也更高。本研究中女性院内死亡组未行PCI术的比率显著高于于非死亡组，提示PCI血运重建对于减少维吾尔族女性STEMI患者院内死亡，改善预后非常重要。

本研究中女性STEMI院内死亡率达19.4%，显著高于男性。对女性STEMI患者院内死亡危险因素进行分析，结果显示血肌酐、D-二聚体与维吾尔族女性STEMI患者院内死亡密切相关。血肌酐是肾功能指标，既往在汉族人群的研究中，已有报道肌酐与急性心肌梗死患者住院期间死亡密切相关[15]。本研究与其相符，证实了在维吾尔族女性中，肌酐与STEMI患者院内死亡也密切相关。D-二聚体是体内血栓情况的反映，有研究报道它与老年急性心肌梗死院内猝死密切相关[16]。米合尔古丽·吐尔逊太等[17]的一项新疆地区研究显示，D-二聚体与冠状动脉病变严重程度相关，对冠状动脉内血栓事件有一定的预测价值，这可能是它对维吾尔族女性院内死亡有一定预测价值的原因。

综上所述，可以看出：（1）维吾尔族STEMI的特性存在性别差异；（2）血肌酐、D-二聚体与维吾尔族女性STEMI患者院内死亡密切相关，临床应关注血肌酐及D-二聚体水平；（3）女性未行PCI者死亡率显著高于行PCI术者，女性行PCI血运重建者的比率显著低于男性，这可能是导致女性STEMI患者心功能较男性差及院内死亡率高的原因之一，需要社会及医务人员更多地关注维吾尔族女性，增强其对冠心病心肌梗死及心脏介入治疗的认知，加大防治力度，以改善女性维吾尔族STEMI患者预后。

本文采用的是单中心、回顾性研究，未进行随访，样本量及数据存在一定局限性，研究结果有待大样本、长期随访的前瞻性研究进一步证实。