脑出血去骨瓣减压术后减压窗下积液的发生现状及其危险因素分析

孙宇，王经发，王海伟，惠晓伟

江苏省灌南县人民医院神经外科，江苏连云港 222500

脑出血指非外伤性脑血管破裂引起的脑内急性出血，主要症状包括血压升高、呕吐等，具有较高的病死率和致残率， 且多数幸存者在治疗后仍留有不同程度的认知障碍和运动障碍，严重影响患者生活质量[1-2]。 目前临床中针对该病多采用去骨瓣减压术治疗， 该术式可有效降低颅内压、缓解脑疝危象，降低病死率。 但有研究发现， 行去骨瓣减压术患者术后容易发生脑积水等并发症，其中以发生减压窗下积液较为常见，若不及时治疗，可加重脑组织压迫，导致病情恶化[3-4]。 因此，了解去骨瓣减压术后并发减压窗下积液的危险因素，并据此实施相对应的防治措施，有利于提高预后效果。 该研究回顾性选择2018 年6 月—2021 年5 月该院收治的68 例脑出血去骨瓣减压术后患者的临床资料作为研究对象， 旨在探讨脑出血去骨瓣减压术后减压窗下积液的发生现状及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院医学伦理委员会审核并批准该研究。 回顾性选择68 例脑出血去骨瓣减压术后患者的临床资料作为研究对象，对其临床基本资料进行分析与整理。 按照其术后是否并发减压窗下积液分为并发减压窗下积液组（39 例）和未并发减压窗下积液组（29 例）。 两组一般资料见表1。诊断标准：两组均以《新编脑出血诊疗学》[5]中的相关诊断标准为参照。 纳入标准：①两组均满足上述诊断标准，且并发减压窗下积液组经颅脑CT 检查确诊为减压窗下积液者；②近期未接受脑部手术治疗者；③病史完整者等。 排除标准：①术前存在脑积水、脑萎缩及其他神经系统疾病者；②合并心、肝等脏器功能不全者；③生命体征不稳定者；④既往存在其他出血性病史者等。

1.2 方法

在CT 检查下判定减压侧硬膜下积液，脑外新月形或弧形低密度影，且与脑组织边界清晰可判定为积液。

1.3 观察指标

①去骨瓣减压术后并发减压窗下积液情况。 ②脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的单因素分析，两组患者一般临床资料对比，主要包括性别（男、女）、年龄（≥60 岁、<60 岁）、合并基础疾病（高血压、糖尿病）、发病至入院时间（≥6 h、<6 h）、蛛网膜下腔是否出血、术前格拉斯哥昏迷GCS 评分[6]（根据患者对刺激的睁眼、应答、肢体运动的反映程度进行综合评分，总分15 分，分数愈高提示患者意识愈加清醒，≥8 分、<8分）、手术时间（≥3 h、<3 h）、中线移位（≥4 mm、<4 mm）、骨窗大小（小骨窗：6 cm×8 cm～8 cm×10 cm、大骨窗：10 cm×12 cm～12 cm×15 cm）、术前血肿量（≥60 mL、<60 mL）、骨窗设计方法（黄金分割法、简易计算法）。③脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的多因素Logistic回归分析， 将差异有统计学意义的单因素分析结果中变量采用Logistic 多因素非条件回归分析，筛选脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的独立危险因素。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验；危险因素分析采用多因素非条件Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 去骨瓣减压术后并发减压窗下积液情况

68 例行去骨瓣减压术治疗的脑出血患者中，39 例发生减压窗下积液，发生率为57.35%（39/68）。

2.2 脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的单因素分析

单因素分析结果显示， 并发减压窗下积液组≥60岁，合并高血压、蛛网膜下腔出血，手术时间≥3 h、中线移位≥4 mm、大骨窗、术前血肿量≥60 mL、术前GCS评分<8 分的患者占比均高于未并发减压窗下积液组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的单因素分析[n（%）]

2.3 脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的多因素非条件Logistic 回归分析

将自变量、因变量纳入多因素非条件Logistic 回归模型分析，其中自变量：单因素分析中差异有统计学意义的指标，因变量：脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液，结果显示，年龄≥60 岁、蛛网膜下腔出血、手术时间≥3 h、大骨窗、术前GCS 评分<8 分为脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的危险因素（OR=1.183、3.666、1.182、1.438、1.309，P＜0.05），见表2。

表2 脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的多因素非条件Logistic 回归分析

3 讨论

脑出血是神经外科临床常见的危重病症之一，予以患者去骨瓣减压术可有效缓解其临床症状， 延缓病情进展，但是术后发生减压窗下积液的风险较高[7]。 在不同的报道中， 其发生率存在一定差异， 国内学者发现，其发病率为11%～62%；国外研究则表明，其发生率为23%～58%[8-9]。 在该研究中，去骨瓣减压术后减压窗下积液发生率为57.35%，与上述报道具有相似性，提示临床中需对去骨瓣减压术后减压窗下积液发生的影响因素提高重视， 并提出针对性的诊疗方案， 降低发生率，促进患者康复。

该研究结果显示， 并发减压窗下积液组年龄≥60岁，合并高血压、蛛网膜下腔出血、手术时间≥3 h、中线移位≥4 mm、大骨窗、术前血肿量≥60 mL、术前GCS评分<8 分的患者占比均高于未并发减压窗下积液组（P＜0.05），且多因素非条件Logistic 回归分析结果显示：年龄≥60 岁、蛛网膜下腔出血、手术时间≥3 h、大骨窗、术前GCS 评分<8 分为脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的危险因素， 对其原因进行分析可能为：①随着机体年龄增加，脑容量随之减少，颅内空腔容积增大，为积液产生提供有利条件，故并发减压窗下积液的风险较高，该研究在排除脑积水、脑萎缩患者后， 证实年龄≥60 岁患者去骨瓣减压术后发生减压窗下积液的占比更高。 ②蛛网膜下腔出血后，血液凝块导致脑脊液循环通路异常， 同时大量红细胞在蛛网膜下腔分解代谢，蛛网膜细胞增殖反应剧烈，阻碍蛛网膜绒毛颗粒对脑脊液进行吸收，破坏脑脊液循环，进而使脑脊液集聚，最终形成积液[10]。此外，受蛛网膜下腔出血影响，脑血管易出现痉挛，导致脑细胞缺氧缺血，影响脑灌注，抑制脑脊液吸收，使减压窗下积液风险升高。 临床中，应根据患者病情进展制订手术方案，规范手术操作，避免手术破坏蛛网膜[11]。 ③长时间的切口暴露和手术操作，提高了创面细菌感染风险，且伴随手术进程，会加重脑组织的损伤程度，导致患者免疫能力下降，此外，长时间的手术操作，导致出血量增加，麻醉时间延长， 均会促进减压窗下积液。 术前应充分评估手术风险，制订完善的手术方案，以缩短手术时间[12-13]。 ④骨窗面积大可以使术区得到充分减压， 但同时减压速度较快，术后脑组织凹陷或膨出的范围更大，脑组织出现明显移位，且随着时间推移，静脉回流障碍风险增加，最终诱发同侧或对侧减压窗下积液[14]；此外，由于大骨窗窗位较低，且术区压力小，蛛网膜绒毛开放所需压力不足，进一步引起脑脊液重吸收障碍，促进减压窗下积液形成。 在实施去骨瓣减压时，注意观察患者脑组织膨出或移位现象， 早期予以患者减压区弹力绷带及棉垫加压包扎，构建密闭的颅腔空间，为脑脊液吸收提供稳定的压力水平，促进脑脊液重吸收，降低减压窗下积液风险[15]。⑤脑出血患者常出现意识障碍、持续性昏迷，在术前病情中，GCS 评分越低， 表明意识障碍程度越重，颅脑损伤程度越重，术前GCS 评分<8 分的患者在影像学检查下表现出明显的中线偏移， 更易引起脑脊液循环通路受阻，从而发生减压窗下积液[16]；此外随着患者昏迷时间延长，反流误吸风险也随之升高，导致肺部出现感染，血氧饱和度降低，脑组织处于缺氧肿胀状态，脑组织肿胀进一步造成脑脊液循环、吸收障碍，进而更易发生减压窗下积液[17]。针对此类患者可通过抬高床头角度的方式，降低反流误吸风险，减少肺部感染所致的缺氧，术后予以患者高压氧等措施，减少减压窗下积液[18]。

综上所述，年龄≥60 岁、蛛网膜下腔出血、手术时间≥3 h、大骨窗、术前GCS 评分<8 分为脑出血去骨瓣减压术后患者并发减压窗下积液的危险因素， 临床中可通过加强对危险因素的筛查、干预，降低减压窗下积液风险，提高手术效果，改善患者预后。 但是该研究所选的样本量较少， 临床中可通过扩大样本量进行深入研究，促进临床应用。