890 例急性上消化道出血患者电子胃镜完成情况调查分析

潘满冬，徐志鸿，黄贤伟，蔺际

厦门大学附属第一医院急诊部，福建厦门 361001

急性上消化道出血是由屈氏韧带上方的胰腺、胆道、十二指肠、胃、食管等器官病变引发，年发病率100～172/百万，病死率10%～20%，绝大多数患者发病后首诊于急诊科[1-2]。 急性上消化道出血病因复杂，出血部位、程度各异， 常见病因包括胃癌、 食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡等[3]。 电子胃镜作为评估和治疗急性上消化道出血的重要手段， 目前大部分研究是选择某一个方面，比如静脉曲张性出血[4]、或溃疡性出血[5]，或危险性上消化道出血[6]，以探索内镜检查时机。与前面所述研究不同的是，该研究以2019 年1—12 月就诊于厦门大学附属第一医院急诊科的全部急性上消化道出血患者为研究对象， 分析其电子胃镜整体完成情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究回顾性分析就诊于厦门大学附属第一医院急诊科的全部急性上消化道出血患者为研究对象，以“黑便”“呕血”“头晕”等为主诉，入院诊断考虑“急性上消化道出血”或“消化性溃疡并出血”。 排除标准：年龄＜18 岁；外伤性出血、口腔黏膜出血、鼻出血、或通过临床症状、体征及内镜检查等诊断为下消化道出血的患者。研究方案经医院医学伦理委员会审核批准， 所有患者对该次研究均知情并已签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者按急诊就诊时间为计时起点， 按电子胃镜完成时间分为0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h 和≥48 h 共5 个时段。 所有患者给以急诊药物治疗的同时，根据病情联系消化科、放射介入科、外科等多科会诊，并给予内镜检查等诊断治疗措施。

1.3 观察指标

分析患者性别、年龄、就诊时间、电子胃镜完成情况、住院时间、住院费用、责任病灶检出和内镜下止血治疗情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数M（P25，P75）表示，组间差异性比较采用非参数秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料汇总分析

该研究共纳入890 例患者诊断为急性上消化道出血。 结果显示，男性患者明显多于女性患者，93.9%患者主诉为“黑便、呕血”，50.2%（447/890）患者在出现发病1 d 内就诊。 共有46.1%（410/890）的患者完成了电子胃镜检查，68.9%（613/890）的患者接受住院治疗，平均住院时间（7.96±5.37）d。 出血类型以消化性溃疡最多，其次是食管胃底静脉曲张破裂出血。 见表1。

表1 一般资料汇总分析

2.2 患者就诊时间及胃镜完成情况比较

2019 年共接诊890 例急性上消化道出血患者，410例患者完成了电子胃镜检查， 进一步统计周一到周日患者人数及其相应的电子胃镜完成率，见图1。 从周一到周日接诊急性上消化道出血患者占比为周一13.6%（121/890）， 周 二15.7%（140/890）， 周 三14.7%（131/890），周四15.1%（135/890），周五13.8%（123/890），周六13.3%（119/890），周日13.7%（122/890）而从周一到周日，其电子胃镜完成率如下：周一42.1%（51/121）,周二45.0%(63/140), 周三51.1%(67/131), 周四44.4%(60/135), 周五52.4%(53/122), 周六42.8%(51/119), 周日44.3%(54/122)，其电子胃镜完成率比较，差异无统计学意义（χ2=4.570，P=0.710）。按是否工作日区分发现，周一到周五期间电子胃镜完成时间为22.3 h（7.9,51.2）h，而周末的完成时间是36.8 h（15.8,65.5）h，前后比较，差异有统计学意义（Z=7.612，P＜0.001），提示存在明显的周末效应， 即周末就诊患者的电子胃镜完成时间明显长于在工作日就诊患者的电子胃镜完成时间。

图1 急性上消化道出血就诊患者数及其电子胃镜完成率

2.3 责任病灶检出、内镜下止血治疗比较

结果显示， 最高责任病灶检出率和最高内镜下止血治疗率的时段分别为12～24 h 和6～12 h。 进一步统计分析表明，48 h 以内各时段间的责任病灶检出率和内镜下止血治疗率差异无统计学意义（P＞0.05），但与≥48 h 时段相比较，责任病灶检出率仅在12～24 h 时段差异有统计学意义（P＜0.05）， 而内镜下止血治疗率则在0～6 h 时段和6～12 h 时段差异有统计学意义（P＜0.05）。这些结果预示延期（≥48 h）电子胃镜检查，不利于内镜下责任病灶的发现及内镜下止血治疗。 见表2。

表2 不同时段电子胃镜结果及内镜下治疗情况

2.4 住院费用和住院时间比较

613 例住院患者中有354 例完成电子胃镜检查，占比57.7%。进一步分析住院患者的不同时段电子胃镜完成情况发现， 在12～24 h 时段完成电子胃镜的患者，其住院费用和平均住院时间为最低， 与未做电子胃镜及≥48 h 时段患者比较，差异有统计学意义（Z=4.380、5.010，P＜0.05），见图2。

图2 613 例住院患者的住院费用及时间比较

3 讨论

消化性溃疡出血仍然是急性上消化道出血的最主要原因，占52.7%[3]。电子胃镜是急性上消化道出血病因诊断及胃镜下治疗的最重要手段， 然而患者首诊于急诊科时，常因时间紧急，病情信息有限，急诊医师常面临何时进行胃镜检查的问题。 该研究结果显示，消化性溃疡占61.4%， 而食管胃底静脉曲张破裂出血占10.5%，符合我国急性上消化道出血病因特点，并且大部分患者接受住院治疗。

一项纳入17 项研究的荟萃分析显示，工作日就诊的患者，胃镜检查时间明显短于周末就诊的患者[MD=-2.50, 95%CI（-4.08～-0.92）,P=0.002][7]。 这种周末效应原因包括周末期间内镜室工作人员减少， 且上班人员技术不熟练，影响电子胃镜检查的正常开展。 该研究也发现，周末期间就诊患者，电子胃镜完成时间为36.8 h（15.8,65.5）h，与在周一到周五工作日就诊患者比较，后者的电子胃镜完成时间为22.3 h（7.9,51.2）h，差异有统计学意义（P＜0.001），提示周末效应制约电子胃镜及时完成。 研究表明， 周末效应对于非静脉曲张性上消化道出血患者，因不能及时完成电子胃镜评估，病死率显著增加[8]。各项指南推荐尽快完成电子胃镜检查[3,9]，但在该研究中，已完成电子胃镜检查的患者，24 h 内电子胃镜完成率仅23.2%（207/890），究其原因可能包括：①电子胃镜检查属于有创性检查，患者因恐惧心理，拒绝电子胃镜；②病情危重患者不具备电子胃镜检查条件；③部分轻症患者为预约完成电子胃镜检查[10-11]。

该研究对不同时段电子胃镜完成情况分析发现，在6～12 h 时段内镜下止血治疗率最高，在12～24 h 时段的责任病灶检出率最高，分别≥48 h 时段比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 这与其他研究结果相似，即检查时间越早，越有利于出血病灶的发现和内镜下止血[5-6,8]。需要进一步说明的是，该研究中0～6 h 时段的责任病灶检出类和内镜下止血率不是最高， 考虑与胃镜时间越早， 受早期胃肠准备不充分及局部出血影响视野观察有关[12-13]。而在12～24 h 时段完成电子胃镜，患者经过积极的液体复苏和药物治疗，病情稳定，再出血率减少，也就更从容完成电子胃镜检查， 自然有利于责任病灶的检出。 同时在一些研究中发现，紧急胃镜（6 h 内或12 h 时内）并不能带来更多获益，甚至发现紧急胃镜检查，导致患者再出血、更多合并症等风险增加[14-15]。 但国内外最新指南和研究也指出，对于病情危重、血流动力学不稳定患者，经过液体复苏、输血、药物等治疗，稳定病情后，再尽早完成电子胃镜检查[3,9，16-18]。该研究通过患者住院费用和住院时间比较发现，12～24 h 时段与未做胃镜或≥48 h 时段比较， 前者住院费用和住院时间均更低和更少（P＜0.05）。 分析其原因，部分患者未做胃镜或延期胃镜，是由病情危重所致，这部分患者住院费用和住院时间均升高； 同时不做胃镜或延期电子胃镜检查不利于病情评估， 最终影响治疗， 导致住院时间延长、住院费用增高。

该研究的局限性为：①该研究属于单一中心研究，可能选择偏倚导致错误结论； ②没有对患者的具体用药情况、输血、再出血及死亡情况进一步分析；③部分患者拒绝电子胃镜的原因只是推测， 没有具体统计分析。 以上不足之处， 需要在接下来的研究中进一步完善，提升研究可信度。

综上所述，对于急性上消化道出血患者，为便于发现出血病灶，缩短住院时间和住院费用，规范诊治，在患者稳定病情后，推荐12～24 h 时段完成电子胃镜检查。