改良法内镜下多环黏膜套扎切除术治疗食管癌前病变和食管早癌的疗效及安全性分析

何金财

福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室，福建三明 365000

食管癌是原发于食管的恶性肿瘤， 以鳞状上皮癌多见，中老年男性较高发，食管癌前病变及早期食管癌往往无特异性症状，中晚期癌可表现为吞咽障碍，且呈进行性发展， 早期病变通过有效治疗可有较好预后，而晚期癌则预后差。 环境因素、不良饮食和生活习惯、致癌性真菌是食管癌致病相关性因素， 遗传因素会加重食管癌易感性[1-9]。 相关调查显示，对食管癌患者进行综合治疗可有效延长存活期[10]。食管癌前病变和早期癌阶段应用内镜下多环黏膜套扎切除术 （endoscopic multiband mucosectomy, EMBM）进行微创治疗，将病变组织完全切除， 可实现根治，90%以上患者可达到5 年生存期[11]，且可操作性强。 该文从2014 年1 月—2020 年1月早期食管癌和癌前病变患者资料中方便选取100 例进行回顾性分析，说明改良法EMBM 治疗方法，观察应用疗效和手术安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取100 例早期食管癌和癌前病变患者，其中男59 例，女41 例，年龄43～82 岁，平均（58.14±9.68）岁。 96 例单发病灶，4 例2 处病灶（非连续病灶），总计104 处。 病变规格：最大病灶＜1/2 圈食管周径61 例，1/2圈食管周径≤最大病灶≤3/4 圈食管周径39 例。 病变位置：上段8 处，中段71 处，下段25 处。

纳入标准：①活检提示癌前病变或原位癌，且放大内镜观察病变区域食管乳头内毛细血管襻(intrapapillarycapillaryloop，IPCL)，形态分型不超过日本食管癌AB分型标准下的B1 型微血管形态；②资料完整；③经过医学伦理委员会批准，患者家属知情同意。

排除标准： ①内镜判断为明显的进展癌或放大内镜观察病变区域IPCL 存在日本食管癌AB 分型标准下的B2 型或B3 微血管形态； ②病灶区域内黏膜下注射抬举征阴性；③凝血功能障碍；④存在内镜操作的禁忌证；⑤随访失联。

1.2 方法

改良法EMBM 治疗：①术前常规行超声内镜检查，全部病例为黏膜层病变，未累及黏膜下层，且食管周围无淋巴结肿大；②患者左侧卧位，丙泊酚麻醉；③内镜下应用1%碘溶液进行食管染色明确病变范围及边界，使用氩气刀在病灶边缘外3 mm 处间隔2 mm 进行环周标记，而后在标记点内黏膜下注射“生理盐水+肾上腺素+美兰”混合液，病灶区抬举征为阳性；④内镜前端安装套装器， 按照标记从上至下以吸引法吸引套扎病变黏膜， 使用圈套器采用凝切混合电流在橡皮圈下方切除病变组织，切除第一套扎体后，沿创面边缘采用略微重叠的方式对剩余病灶进行套切处理， 直至标记病灶全部切除为止；⑤观察出血情况，轻度活动性渗血通过内镜氩离子束凝固术（APC）进行止血，搏动性动脉出血使用止血钳电凝止血。 取出标本，固定送检；⑥检查标记点是否全部切除，确保无病灶遗留；⑦术后禁食1 d，术后第2 天，无胸腹痛、发热，则适当进流食。 术后第3天无异常，可出院。院外期间，出院后1～3 d 进流食，4 d～术后1.5 周进半流食。术后6～8 周质子泵抑制剂口服给药，对术后创面超过食管周径3/4 的病例，常规给予推荐剂量和疗程口服激素治疗。 术后第1 年每3 个月胃镜随访1 次，观察手术创面，无异常者以后1 年随访1 次。

1.3 观察指标

手术情况：统计手术完成率和病灶切除情况。 记录手术过程中橡皮圈用量和手术时间。 观察病灶规格、术中出血情况。

术后疼痛程度：根据止痛药用药情况分析疼痛程度。0 度，无疼痛；Ⅰ度，未用药可耐受，疼痛程度较轻；Ⅱ度，疼痛较明显，需要止痛药用药；Ⅲ度，严重疼痛，依赖止痛药；Ⅳ度，疼痛不能耐受，止痛药无法止痛。

手术疗效、预后：观察术后恢复情况，评估手术疗效。 观察病灶转移、皮下气肿、纵膈气肿、迟发性出血、穿孔和病死情况。

病理检查情况：分析病理结果。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况分析

手术完成率为100.00%（100/100）， 病灶一次切除率为100.00%（104/104）。 改良法EMBM 用时（13～32）min，平均（22.47±6.35）min。 橡皮圈用量1～10 个，平均（4.97±1.34） 个。 切除病灶直径4.0～30.0 mm， 平均（15.47±6.05）mm。 术中搏动性小动脉出血4 例，经止血钳电凝止血。

2.2 术后疼痛分析

术后患者疼痛分级统计数据表明，Ⅰ度占比（78.00%）＞Ⅱ度（12.00%）＞0 度（10.00%）＞Ⅲ度（0.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 疼痛程度分布

2.3 手术疗效、预后分析

病灶切除后创面＞食管周径1/2 的患者发生食管狭窄5 例，术后1～2 m 实施球囊扩张后改善，无严重食管狭窄发生；术后胃镜随访，常规予碘染色观察，可见原治疗区域淡染至不染区7 例， 其中活检病理提示低级别上皮内瘤变（low-grade gastric intraepithelial neoplasia LGIN）6 例，给予APC 处理痊愈；提示高级别上皮内瘤变 （high-grade gastric intraepithelial neoplasia HGIN）1例，经追加内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）治疗痊愈。无患者发生皮下或纵隔气肿，无病灶转移病例，未见迟发性出血、穿孔及死亡病例，差异有统计学意义（P=0.010）。

2.4 病理检查结果分析

黏膜切除病理检查显示钳夹活检中38 处病灶前后检查结果不一致。 钳夹活检显示LGIN 40 处，HGIN 64 处，黏膜内癌0 处；黏膜切除检验检出LGIN 33 处，HGIN 59 处， 黏膜内癌12 处 （见表2）。 钳夹活检中HGIN 误诊为LGIN 14 处，黏膜内癌误诊为LGIN 5 处，LGIN 误诊为HGIN 12 处，黏膜误诊为HGIN 7 处。两种检查方式在HGIN 检查方面差异有统计学意义 （P＜0.05）， 在LGIN 和黏膜内癌检查中差异无统计学意义（P>0.05）。 见表2。

表2 上皮内瘤变病理检查结果

3 讨论

临床研究显示， 食管癌在病程全周期中具有阶段性特点，病程逐渐推进。 在发病初期，可见上皮内发生低级别瘤变，瘤变向高级别转变导致病情加重，然后发展为原位癌，最后发展为浸润癌。 早期识别癌变，予以精准有效地阻断干预，可延长患者存活期。 内镜术是先进科技在医学领域的高质量应用，促进微创治疗进行。对提高食管癌疗效具有重要意义。 通过内镜术治疗，可有效减轻治疗造成的机体创伤。

内镜微创治疗可有效降低手术创伤， 保持器官结构的完整性， 在食管癌前病变和早期癌阶段有较高应用价值， 目前临床上内镜治疗上述病症常用的方法有ESD[12]，但ESD 的应用缺点是手术难度高，对操作技术有严格要求，手术实施风险较大，难以模仿，不利于基层医院广泛开展[13]。

有研究者在EMR 手术中联合套扎技术，首先应用于食管与胃单处病变，先进行内镜吸引，然后在病灶下方套扎橡皮圈，在内镜视野中使用圈套器切除病灶，即EMBM 技术。 有文献显示，EMBM 在食管贲门浅表癌早期治疗中也有良好疗效[14]。 而改良EMBM 技术是在EMBM 技术中增加了病灶区域的黏膜下注射的步骤，目的为预先判断黏膜下的粘连情况， 注射液体把内镜切除部分与下方的固有肌层分离开， 为后续的EMBM操作最大限度地降低穿孔风险， 同时注射液体中含有肾上腺素，收缩黏膜血管，减少术中出血[15]。 EMR 在消化道空腔脏器黏膜、 黏膜下病灶具有对症性。 病灶直径＜2 cm 时适用此种术式， 通常联合使用透明帽技术。在手术实施前， 通过CT 检查确定患者无淋巴结转移，在手术过程中染色和标记早癌病灶， 并针对病灶基底区域注射液体垫。 分离食管黏膜下肌层、组织，然后实施套切圈套器。 相关研究显示，食管黏膜内癌实施内镜EMR 治疗后， 短期内未见癌肿复发， 与该研究结论一致。 该术式的局限性在于，当病灶规格较大时，EMR 完整切除病灶的效果不佳，术后复发率控制相对较差。 对于大规格且相对平坦的病灶，通常需要实施ESD 治疗，实施黏膜剥离。

该次研究中手术全部成功， 病灶全部为一次性切除。疼痛分布方面，以Ⅰ级疼痛居多，占比为78.00%，总体疗效、预后较好。 内镜治疗食管浅表病变较常见的并发症有穿孔、术中出血以及术后食管狭窄[16]。 相关文献表明，食管癌前病变、早期癌经ESD 治疗，术中出血约占40%， 穿孔发生率为0.0%～6.0%[17]。 临床研究显示，EMBM 可显著降低出血率，不易发生穿孔，且通过保守治疗可消除手术并发症， 该研究使用改良法EMBM 预先判断抬举征， 对多次病灶区域活检的病例判断黏膜下粘连情况更显必要。 该次研究中发生动脉性出血4例，通过止血钳电凝处理快速止血，未发生延迟性出血病例， 出血发生率仅为4.0%， 与上述文献报道的40%ESD 出血情况相比得到有效降低， 可能与术中黏膜下注射使用肾上腺素有关， 也可能与术中出血统计的标准不一致有关。 相关文献提出， 当手术切除的食管部分＞1/2 周径时，67%患者可能发生食管狭窄， 当切除部分直径＜1/2 周径，该发生率约为27%[18]。该研究显示，大范围切除病灶的患者在接受EMBM 手术治疗后较之小范围病变切除的患者更易发生食管狭窄。 在该次所选取的样本中，对所有创面达到3/4 周的病例均术后使用激素预防狭窄处理， 仅5 例出现需要内镜球囊扩张的食管狭窄，安全性较好。

综上所述， 改良法EMBM 是应用效果良好的微创内镜治疗术，易于操作，手术效率较高，安全性良好，术后恢复快，应用价值显著，特别适用于无ESD 条件的基层医院开展。 手术前应做好适应证选择，手术中进行规范切除操作，避免漏切导致复发，术后加强随访，督促患者定期胃镜复查，及时发现和处理病灶遗漏或复发。该研究因样本规模有限，结论可能局限性，后续应扩大样本量深入研究。