上消化道穿孔腹腔镜手术与传统手术优劣势对比

葛建国

作者单位：福建省古田县医院外科一区（352200）

上消化道穿孔是目前常见的急症类型，为胃内容物由破损部位进入腹膜腔而诱发的化学性腹膜炎［1］。患者普遍伴有板状腹、X 线下膈下游离气体等典型表现，故在临床中不难诊断［2］。起病后上腹部首先会感受到刀割样疼痛，随后短时间内即可以蔓延至整个腹部并诱发明显的腹膜刺激症状［3］。关于上消化道穿孔的治疗，临床首选手术治疗，但以往所用的开腹手术对患者机体形成的创伤大、并发症发生风险高，越发难以满足治疗所需［4］。腹腔镜手术已经成为我国医疗卫生机构中技术较为成熟的手术类型，与传统开腹手术相比，其创伤性更小、术后恢复更快、切口感染风险更低，受到了医学界的广为青睐［5］。基于此，本研究拟通过回顾性研究探讨腹腔镜手术与传统手术在上消化道穿孔治疗中的优劣势，为今后临床合理选用提供帮助，内容如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取我院2016 年1 月-2020 年12 月行手术治疗的80 例上消化道穿孔患者，依据术式分为腹腔镜组与传统组各40 例。腹腔镜组中男29 例、女11 例；年龄：25 岁-74 岁，平均年龄（55.35±5.40）岁；穿孔部位：十二指肠球部31 例、胃部9 例；穿孔时间：1.5 h-15 h，平均穿孔时间（4.25±1.10）h；合并症：冠心病11 例、慢阻肺7 例、高血压7 例、糖尿病6 例。传统组中男31 例、女9 例；年龄：24 岁-76 岁，平均年龄（55.47±5.23）岁；穿孔部位：十二指肠球部32 例、胃部8 例；穿孔时间：1.5 h-14 g，平均穿孔时间（4.33±1.08）h；合并症：冠心病12 例、慢阻肺9 例、高血压8例、糖尿病6 例。纳入标准：（1）经急诊检查确诊为上消化道穿孔；（2）无手术禁忌；（3）心功能分级Ⅱ级（含）以下；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）近期（3 个月内）接受过大型手术治疗者；（2）存在胃肠道恶性肿瘤破裂播散风险者；（3）中转开腹者。两组上消化道出血患者一般资料间差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法传统组采取传统手术治疗，取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾后选取患者腹部正中处做一个10-15 cm 左右的手术切口，逐层分离皮肤、皮下组织、白线、腹膜后进入腹腔，于直视下仔细观察腹腔内脏器情况并彻底吸除胃肠内容物及积液，寻及上消化道穿孔部位后进行缝合修补，术毕大量生理盐水反复冲洗腹腔干净，于小网膜孔放置引流管。腹腔镜组采取腹腔镜手术治疗，麻醉方案与常规组相一致，患者取头高脚低30°位，下肢剪刀位，左侧倾斜15°位。于患者脐下缘做一个10 mm 弧形切口，刺入气腹针后建立人工气腹，腹压控制在12 mmHg-15 mmHg。由此导入腹腔镜探头仔细探查腹腔内脏器情况、明确穿孔位置。若术中探查明确为十二指肠球部穿孔，则于患者脐上5 cm 水平处两侧腹直肌外缘各做一个5 mm 切口并作为操作孔，主刀站位于两腿之间，扶镜手站在患者左侧；若探查见穿孔位于胃部，于左侧肋缘下2 cm处及脐上2 cm 左侧腹直肌外缘处各做一个5 mm 切口并作为操作孔，扶镜手站于患者两腿之间，主刀站位于患者左侧。置入吸引器将腹腔积液以及胃内容物彻底吸除，在观察孔进3-0 带针可吸收缝合线，对穿孔部位进行缝合。同法冲洗腹腔干净后置管引流。两组术后均接受方案一致的临床治疗。

1.3 观察指标选取围手术期指标、炎性指标、并发症发生率和住院费用为观察指标。围手术期指标包括手术用时、术中出血量、离床活动时间、排气时间、排便时间。炎性指标包括白细胞、C 反应蛋白、降钙素原，于术前和术后7 d 采血测定。并发症类型包括切口感染、肠粘连、肠梗阻、肺部感染，发生率（%）=（切口感染例数+肠粘连例数+肠梗阻例数+肺部感染）/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间以独立t检验，组内以配对t检验，计数资料采用率（%）表示，比较以χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标比较（±s）

注：与传统组相比较，*P＜0.05。

组别腹腔镜组传统组n 40 40手术用时（min）80.33±2.17*55.24±2.39术中出血量（ml）25.32±2.48*50.51±2.59离床活动时间（min）15.11±1.11*45.09±1.24排气时间（h）24.34±2.57*45.10±3.12排便时间（h）37.41±2.29*60.10±2.12住院费用（万元）2.48±0.22*1.59±0.21

2.2 两组患者炎性指标比较见表2。

表2 两组患者血清炎性细胞因子比较（±s）

表2 两组患者血清炎性细胞因子比较（±s）

注：与传统组相比较，*P＜0.05；与本组术前相比较，#P＜0.05。

组别腹腔镜组传统组n 40 40白细胞（×109/L）术前13.45±1.15 13.48±1.12术后7 d 7.94±1.02*#9.21±1.05#C 反应蛋白（mg/L）术前34.38±2.42 34.41±2.45术后7 d 13.32±1.58*#16.20±1.47#降钙素原（ng/mL）术前0.79±0.41 0.82±0.44术后7 d 0.04±0.03*#0.05±0.08#

2.4 两组患者并发症发生率比较见表3。

表4 两组患者并发症发生率比较［n（%）］

3 讨 论

上消化道穿孔诱发病因多，如胃肠动力差/胃肠功能紊乱、长期不规律饮食、长期服用非甾体药物、酗酒等［7-8］。手术是目前临床公认的治疗上消化道穿孔最有效的手段，且微创化的腹腔镜手术更是在多个临床科室中得到了广泛应用。与传统开腹手术相比，王斌［9］在其研究中指出，腹腔镜手术切口长度仅为0.5 cm-1 cm，对机体功能以及腹腔内脏器带来的损伤更小，术后患者短时间内即可以自行离床活动，使得整体康复效果得到了显著的提升，故在今后治疗工作中值得大力推广。具体分析如下：（1）本研究中腹腔镜组在多个指标比较中均较传统组优势明显，如：术中出血量、离床活动时间、排气时间、排便时间明显缩短，术后炎性指标下降更迅速，所得结果与已有研究相吻合［11］。腹腔镜组术中一次性戳卡的应用使切口保持清洁，本组术后未发生切口感染；术中腹腔密闭，浆膜几乎无干燥性损伤，加之术后患者疼痛轻微，术后机体应激反应小，术后6 小时即可下床活动，促进了肠蠕动，减少了肠粘连的发生率，也减少了肺部感染及下肢血栓形成的发生率。（2）早期的少部分病例均采用操作孔位于左侧腹部，术中发现修补十二指肠穿孔后易造成球部的狭窄，此后所有的十二指肠穿孔病例，均改为剪刀位，修补时能够沿着十二指肠纵轴方向，减少术后十二指肠球部狭窄的发生率。（3）个别病例胆囊、左肝遮盖穿孔部位，可采用荷包针线悬吊胆囊底部或左肝外侧叶，或者增加右上腹操作孔，由助手上抬肝脏或下压胃窦，以达到更好的手术视野显露。（4）高龄、冠心病、慢阻肺患者，因其心肺功能不全，在手术空间可以保证的情况下，腹压控制在较低水平，一般为9-12 mmHg，减少术中心肺负担。（5）从表中显示：腹腔镜手术较传统手术耗时更长，分析原因在于腹腔镜手术不能像开放性手术那样得到充分的视野暴露，以便迅速明确穿孔部位；特别在腹腔胃肠内容物漏出量大的情况下，冲洗不如开腹手术便捷，增加了冲洗难度和时间，但随着腔镜手术技巧的娴熟，膈下、结肠上区、结肠下区、盆骶甚至脾区及小肠系膜间隙冲洗效果与开腹近似，有望手术用时得到大大缩短；（6）虽然腔镜住院费用较传统手术更高，但随着单病种付费广泛普及，病人的报销费用比例提高，自费差额也基本能够承担。

总结：腹腔镜手术优劣势明显，但随着腔镜手术的普遍推广和腔镜技术的日趋成熟，采取微创手术治疗上消化道穿孔已经成为时代发展的主流趋势，故腹腔镜手术可作为传统手术的替代手段加以推广使用。