空肠营养联合俯卧位通气及气管镜吸痰治疗重症脑卒中后卒中相关性肺炎的回顾性研究

陈英杰 谢飞凤 吴华奇 洪朝灿 姚庆吾 张幼妮 陈名智

脑卒中（Stroke）是我国居民第1 位死亡原因，也是致残率最高的疾病；其中，神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍者为重症脑卒中［1］。卒中相关性肺炎（Stroke⁃Associat⁃ed Pneumonia，SAP）是重症脑卒中最常见并发症之一，发生率为7%⁃22%，不仅导致医疗费用急剧增加，同时严重影响患者的预后，是导致卒中患者死亡的独立危险因素之一［2］。如何有效防治SAP 一直是重症脑卒中治疗过程中的热点问题。

目前关于SAP 治疗的研究，除治疗原发病及抗感染外，还包括痰液引流、营养支持、氧疗与呼吸支持等方面；其中，应用俯卧位通气及气管镜吸痰在痰液引流方面有良好疗效，经空肠途径喂养的营养支持治疗日益受到重视［3］。但将俯卧位通气、气管镜吸痰、空肠营养三者综合应用于重症脑卒中后SAP 的临床研究，却少有文献报道。本研究旨在通过回顾性临床病例研究，探讨综合应用俯卧位通气、气管镜吸痰、空肠营养治疗重症脑卒中后SAP 的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究为单中心回顾性研究，经福建中医药大学附属晋江中医院伦理委员会批准（闽晋中伦理审［2019］007 号）。选取2018 年5 月至2019 年5 月，在福建中医药大学附属晋江中医院重症医学科治疗的重症脑卒中合并卒中相关性肺炎93 例，按治疗方法不同，分为对照组51 例（胃内营养、常规体位和吸痰方式），观察组42 例（空肠营养、俯卧位通气及气管镜吸痰）。纳入标准：（1）年龄18-80 岁。（2）发病24h 内入住ICU。（3）符合重症脑卒中的诊断标准［1，2］。具有重症脑卒中的CT 或MRI 影像学特征，并有以下临床表现之一［①急性意识障碍（GCS 评分≤8 分）；②严重神经功能障碍（NIHSS 评分≥17 分）；③全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；④全身脏器功能障碍且需要呼吸/循环等支持治疗］。（4）符合卒中相关性肺炎的诊断标准，即脑卒中发病1 周内并发的下呼吸道感染［4］。（5）预计生存期不少于14 天。排除标准：（1）入ICU 时存在明确的下呼吸道感染表现；（2）存在影响EN 实施的情况，如难治性休克、低氧血症、酸中毒，严重肠缺血、肠梗阻、腹高压，活动性上消化道出血，未放置满意肠内营养管的高位消化道瘘等；（3）合并严重免疫功能低下、血液系统疾病、恶性肿瘤、癫痫、慢性肝病（Child⁃Pugh 分级C 级）、终末期肾病（血清肌酐≥176.8 μmol/L）等基础疾病者；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）生存期少于14 天。

1.2 治疗方法（1）基础治疗。两组患者均按《中国重症脑血管病管理共识2015》［1］给予重症脑卒中基础治疗，包括氧疗、抗凝/溶栓、脱水降低颅内压、控制感染、营养神经等。（2）肠内营养两组患者均在入ICU 24-48 小时内启动肠内营养，热卡需要量按指南［5］推荐的容量导向“滋养性⁃允许性低热卡⁃足量”d 递增式喂养策略，起始剂量10-20 kcal/kg/d，3-5 天内逐渐增加至25-30 kcal/kg·d，肠内营养制剂选择整蛋白标准型配方（6.28 KJ/kg/d，商品名“瑞先”，费森尤斯卡比·华瑞公司生产）。肠内营养途径，对照组选择鼻胃管，实验组选择鼻空肠管。（3）体位管理对照组常规床头抬高30°仰卧位，每2 小时交替左、右侧卧变换体位。观察组给予间断俯卧位，按俯卧位4 h⁃床头抬高30°仰卧位4h、每天24 h 分3 个周期交替实施，变换体位操作期间暂停肠内营养，操作后10-20 分钟后继续肠内营养。（4）吸痰方式。对照组给予常规翻身、拍背，并根据病情按需吸痰。观察组在俯卧位改为仰卧位后，行气管镜吸痰。

1.3 观察指标记录两组患者治疗前及治疗后3天、7 天、14 天的体温、白细胞计数、气管分泌物量及性状、氧合指数、胸部X 线片/CT 肺部浸润影变化情况，根据Luna 等［6］制定的简化临床肺部感染评分（CPIS），计算出各个时间节点的CPIS 评分。记录并比较两组患者呕吐、反流、腹胀、腹泻等肠内营养（EN）并发症的发生情况，以及两组SAP 治愈率、抗生素使用时间、机械通气时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.00 软件进行数据分析。正态分布的计量资料用（±s）表示，行独立样本t检验或重复测量方差分析；计数资料用（n；%）表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 治疗前后CPIS 评分比较见表2。

表2 两组患者治疗前后CPIS 评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后CPIS 评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组（n=51）观察组（n=42）治疗前9.27±2.11 9.18±2.43治疗后第3 天8.51±2.11*7.24±1.63*#治疗后第7 天8.09±1.21*6.43±1.46*#治疗后第14 天7.49±1.25*5.72±1.49*#

2.3 EN 并发症发生率、SAP 治愈率、抗生素使用时间、机械通气时间比较见表3。

表3 两组患者EN 并发症、SAP 治愈率、抗生素使用时间、机械通气时间比较

3 讨 论

SAP 是重症脑卒中后严重的并发症之一，发病率高、治疗难度大、病死率高［2］。除了抗生素及呼吸支持，有效的营养支持和痰液引流在SAP 的治疗过程中发挥着重要作用，如何改善肠内营养喂养耐受性、预防和减少误吸、改善气道分泌物坠积并促进痰液有效引流成为治疗的关键环节［3］。

既往的研究表明，经空肠途径的肠内营养喂养方式较经胃喂养，更有利于改善患者的营养不良，减少呕吐、反流、腹胀、腹泻等肠内营养并发症的发生率，并可预防和减少误吸发生［7］。重症脑卒中因意识障碍，且大部分患者伴有球麻痹，出现舌肌松弛、口腔分泌物增多、保护性咳嗽反射减弱甚至消失，不能将痰液排出体外而淤积在肺底部，导致SAP 迁延难愈。既往关于体位引流的研究表明，与传统的仰卧位比较，俯卧位通气可明显改善口腔及气道内分泌物的引流，同时可促进肺复张和改善肺部通气/血流比值，进而改善氧合［8］。已有较多研究证实气管镜吸痰治疗SAP 安全有效，不仅可在直视下经气道给药、气道灌洗以提高痰液引流的效果，并可经气管镜取痰标本提高细菌培养的准确性以指导抗生素选择［9］。

本研究则进一步探讨综合应用俯卧位通气、气管镜吸痰、空肠营养治疗重症脑卒中后SAP的临床疗效。结果显示，治疗第3 天开始，观察组的CPIS 评分即低于对照组（P＜0.05），治疗第7 天和第14 天，观察组的CPIS 评分降低比对照组更为明显（P＜0.05）；同时，观察组的SAP 治愈率、抗生素使用时间及机械通气时间均优于对照组（P＜0.05）；此外，对照组在治疗过程中呕吐、反流、腹胀、腹泻等EN并发症的发生率明显高于观察组（P＜0.05）。

综上所述，综合应用俯卧位通气、气管镜吸痰、空肠营养治疗重症脑卒中后SAP 可有效改善患者的临床症状，提高SAP 治愈率，减少抗生素使用时间和呼吸机使用时间，并减少肠内营养并发症的发生率。