多层防御管理体系在急诊患者护理安全管理中的应用效果

邹琦 吴亚 张娟

河南省人民医院急诊科，郑州 450003

急诊科是危重急症的首诊科室，患者病情复杂多变，且该科工作繁杂，是医疗机构内发生风险事件最高的医疗单元。急诊科护理工作不仅要求高效，而且对安全的要求也较高，急诊护理单元中安全管理是护理管理的重点之一〔1〕。但在日常的急诊护理工作中，护理风险事件仍常有发生，不仅影响护理安全，还对患者的就诊体验造成不良影响，甚至导致差错事件及投诉事件的发生〔2-3〕。因此，在急诊护理管理中，采用科学的管理措施预防护理风险事件的发生具有积极的作用〔4〕。多层防御管理体系是将安全模式进行多层剖析管理，以达到强化安全管理的目的的一类方式〔5〕。本研究就多层防御管理体系在急诊患者护理安全管理中的应用效果进行探究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年1～6月河南省人民医院急诊科在护理管理中实施多层防御管理体系，选择实施前2个月(2017年11～12月)和实施后2个月(2018年7～8月)各500例患者作为实施前组和实施后组。实施前组共涉及18名护理人员，其中男2名，女16名；年龄21～38岁，平均(29.9±4.6)岁；职称：护士9名，护师6名，主管护师3名；期间护理的500例患者中车祸伤125例，中毒患者65例，心脑血管疾病者146例，呼吸系统疾病者108例，其他56例。实施后组涉及的18名护理人员与对照组相同，未存在人员变动；期间护理的500例患者中车祸伤130例，中毒患者66例，心脑血管疾病者143例，呼吸系统疾病者111例，其他50例。两组患者的性别、年龄、疾病种类、护理人员分布情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究内容经该院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 方法

实施前2017年11～12月急诊患者实施常规护理管理，包括对护理人员进行安全知识的培训及安全操作实践的监督，不良事件的分析处理等。

2018年1～6月实施多层防御管理体系，该阶段进行多层干预，按照James Reason 于提出的瑞士奶酪模型，安全事件包括4个层面，分别为不安全行为之先兆、事实性不安全操作行为、不安全的监管和组织的影响〔6〕,分别从4个层面进行安全防御：①不安全行为之先兆层面的防御：护理人员通过头脑风暴法、结合既往的护理经验、不良事件及投诉事件追踪等方式，对日常护理工作中的不安全行为的先兆事件进行总结及识别，自我分析、相互分析，找到不安全事件的先兆表现，并加以汇总，进行培训，加强护理人员对先兆事件的识别能力和安全意识，当发生先兆事件时，要及时查找原因，杜绝风险行为的继续进展，避免护理安全事件的发生〔7〕。②不安全行为操作防御：对科室中的护理操作行为制定标准流程，定期培训考核，护士长对护理人员实际操作行为进行巡查，及时发现护理过程中的不安全操作行为，如核对制度流于形式、无菌操作不规范、穿刺部位不恰当等，及时发现、及时纠正，及时与操作人员沟通，使其能够明确了解不安全行为的原因，才能彻底改正。同时对不安全操作行为进行及时总结，通过晨会及日常工作群发布等方式扩散，使全部护理人员对本次不安全操作行为进行分析，进行自我对照及改正。③不安全行为的监管：完善对不安全护理行为的监管措施，做到人人监管、人人有责，在护理操作过程中，当班护理人员相互监管、相互提醒，护士长进行巡查监管，做到监管上多层次、多角度，避免单一的监管模式产生疏漏，引起安全事件的发生。④组织的影响：组织开展多类型的护理安全活动，如知识问答、急诊护理安全展等活动，由护理人员参与到活动的安排中，使护理从制定到参与等各个步骤中进一步强化安全知识与行为。

1.3 评价指标

1.3.1护理人员安全态度 采用C-SAQ量表对护理人员安全态度进行评估〔8〕，该量表包括31个评估条目，涉及对安全氛围、团队协作、工作满意度、管理感知、工作条件及压力感知等方面的评估，每个方面均以分值越高表示安全度越高。

1.3.2护理风险事件 记录实施前后各500例患者急诊治疗期间护理风险事件发生情况，包括核查、给药、护理操作问题及转运问题等。

1.3.3护理满意度 护理满意度调查采用医院同意的护理满意度调查表，包括非常满意、满意和不满意，满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。在患者转运至专业科室或病情稳定后对患者或家属进行调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实施前后护理人员安全态度比较

实施后护理人员的C-SAQ量表中安全氛围、团队协作、工作满意度、管理感知、工作条件、压力感知评分均优于实施前，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 实施多层防御管理前后护理人员的C-SAQ量表评分比较

2.2 实施前后护理期间的风险事件发生率比较

观察组期间的500例患者护理风险事件发生率显著低于对照组期间的500例患者，两组的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 实施多层防御管理前后风险事件发生率比较〔n(%)〕

2.4 实施前后护理满意度比较

实施前护理满意度为84.80%，实施后护理满意度为97.20%，实施后护理满意度高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 实施多层防御管理前后护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

急诊科的护理工作相对较重，且较为繁琐，因此对急诊科护理人员的各方面要求相对较高，而护理安全意识等可能受工作繁琐及任务重等因素的影响，因此对护理工作进行管理的过程中，护理安全管理成为重点之一〔9-10〕。另外，随着临床及社会各界对护理安全要求的提升，护理安全管理的要求也进一步提升，而急诊科的护理安全要求尤其高〔11-12〕。临床中涉及的护理安全管理模式较多，但是专用于安全管理的工具相对较少，诸如追踪方法学、根本原因分析法及PDCA等〔13-15〕，效果受多方面因素影响，表现出较大的差异，而且切入点多较为片面，难以对护理安全进行全面改进。

瑞士奶酪理论认为，在安全事件中，风险至少来自4个层次，且每个层次都具有多个潜在的风险因素，当每个风险因素恰巧叠加，形成一个风险链时，就会发生风险事件。因此，在安全管理中要针对每个层次进行安全防御〔16〕。多层防御管理体系是基于这种安全需求发展起来的管理体系〔17〕，其对护理多个方面，包括护理安全方面的干预采用多层次的方式进行，因此，安全防御效果更有保障，护理风险事件的控制效果也较好〔18-19〕，但是本管理体系在急诊护理管理干预中的效果仍极为匮乏，尤其是对患者及护理人员双方面的影响相对不足，因此本方面的探究空间仍较大。

本研究就多层防御管理体系在急诊患者安全管理中的应用效果进行研究，结果显示，多层防御管理体系对护理人员C-SAQ量表评分均有显著的改善作用，各个维度的评分均明显提高，同时其风险事件发生率也显著降低，说明多层防御管理体系通过在各个层级的干预，能够提高护理人员的风险防范意识，进而减少风险事件的发生。多层防御管理体系的应用优势与本类管理干预模式的逐层深化干预有关〔20-21〕，其从风险事件的不同层级逐渐推进，通过对先兆事件的风险，提高护理人员安全行为意识，提高对先兆事件的发现及分析能力，在先兆事件发生时，能够第一时间发现并进行及时的干预，将风险事件消灭在萌芽中。同时强化安全操作的理念，通过规范操作流程、加强培训等方式对急诊护理工作中的操作进行安全管理，减少操作风险。再次通过有效的监督机制和组织活动，对护理过程进行有效的监督和剖析，能够有效减少风险事件的发生〔22-23〕。

综上所述，多层防御管理体系能够提高急诊护理人员的安全意识及风险防范能力，减少风险事件的发生，改善护理质量和护理满意度，提高护理安全。

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