联合使用双氧水与碳酸氢钠口腔干预预防新生儿 呼吸机相关性肺炎的效果

杨丹 朱洁 杜娜 冯晓艳

无锡市儿童医院儿科 214000

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的常见并发症，亦是院内发生率较高的感染症状之一〔1〕。据调查显示，国外VAP发生率约为20.0%，国内则高达30.0%以上〔2〕。VAP不仅会延长患儿机械通气时间，延长身体恢复时间，而且会极大增加并发症发生率，增加死亡风险和医疗费用，严重影响患儿预后。有研究发现，口腔细菌过度繁殖是VAP的诱发因素之一，而通过抑制其定植便可有效降低VAP发生率〔3〕。目前，用消毒剂清洁口咽部是临床上普遍采取的预防措施，而消毒液以2.0%～2.5%的碳酸氢钠溶液使用最多，主要抑制真菌繁殖〔4〕。有研究表明，氯己定、双氧水均对早期预防VAP有显著效用，但是年龄<2个月的婴幼儿不推荐采用氯己定〔5〕。本研究在预防VAP的常规措施基础上，联合使用双氧水，比较单纯使用碳酸氢钠溶液的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2017年5月在无锡市儿童医院出生的95例新生儿作为对照组，另选取2017年6月至2018年6月在该院出生的95例新生儿作为观察组。纳入标准：①建立人工气道者，②经口气管插管进行机械通气者，③机械通气时间≥3 d者，④患儿家属知情并签署同意书。排除标准：①新生儿/宫内感染性肺炎者，②胎粪吸入性肺炎者，③患有先天性心脏、畸形、代谢疾病者，④伴有严重外科疾病者，⑤患儿家属拒绝配合者。对照组男51例，女44例；胎龄30～36周，平均(33.46±0.86)周;体重1 024～3 136 g，平均(1 975.46±648.46)g；抗菌药物使用时间7～11 d，平均(8.83±1.37)d；机械通气时间4～7 d，平均(5.74±1.38)d；患儿分类：早产儿23例，足月儿72例；基础疾病：窒息9例，呼吸窘迫综合征39例，胎粪吸入综合征37例，新生儿肺炎31例，肺透明膜病27例。观察组男53例，女42例；胎龄31～36周，平均(33.53±0.97)周；体重1 075～3 237 g，平均(1 987.85±651.35)g；抗菌药物使用时间6～11 d，平均(8.75±1.63)d；机械通气时间4～8 d，平均(5.78±1.42)d；患儿分类：早产儿21例，足月儿74例；基础疾病：窒息10例，呼吸窘迫综合征41例，胎粪吸入综合征36例，新生儿肺炎29例、肺透明膜病24例。本研究通过医院伦理委员会审核。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组均经口气管插管，统一采用斯蒂芬 Stephan小儿呼吸机(型号：Stephanie)进行机械通气。同时采取VAP预防性常规干预：①将暖箱或抢救台床头抬高约30°，患儿取半卧位；②严格遵循无菌操作原则，科室将吸痰流程统一化、标准化，并对全体医护人员进行培训与考核，考核通过者方可参与研究。吸痰管均由杭州美泰医疗器械有限公司生产，型号：59400383908；③严格遵循科室手卫生规范，医护人员每日进入病房前先洗手，再进行交接班，接触患儿前后双手消毒，另外，医院感染科定期检查手卫生执行情况；④医护人员每2 h为患儿翻身1次，通气时摆放俯卧位，若患儿状态不佳则采用由面罩制作的叩背器进行拍背；⑤将灭菌注射用水作为呼吸机湿化水，每2 h添加新水，同时清除机内的冷凝水，患儿床边均放置1个废水收集桶，桶内原盛有3 L浓度为500 mg/L的含氯消毒液，加盖封置；⑥呼吸机湿化罐、湿化水每日更换1次，呼吸机管路每周更换1次；⑦每日由专人清洗消毒暖箱、抢救台、呼吸机等设备、仪器；⑧每2 h抽取胃内空气，避免对通气效果造成影响，注意在患儿鼻饲前重复此操作，防止发生胃食管返流；⑨若患儿存在异常躁动情况，遵医嘱进行镇静处理，减少人机对抗；⑩医护人员在患儿通气时严密观察其生命体征、血气指标、呼吸频率等动态变化，若发现不良趋势及时上报医生进行处理；每日评估患儿气管插管的必要性，达到最优治疗效果。

1.2.1对照组 采用碳酸氢钠溶液进行口腔干预。患儿机械通气2 h后开始口腔干预，医护人员先以吸痰器去除口、咽部的分泌物，然后用棉签蘸取2%的碳酸氢钠溶液对口腔部进行擦拭，顺序为：唇部、颊部、牙龈、腭部、舌面、舌下，1次/4 h，每次擦拭两遍。

1.2.2观察组 在对照组基础上联合1.5%的双氧水冲洗鼻腔及口、咽部，1次/4 h，每次擦拭两遍。

1.3 观察指标

1.3.1气管内痰培养结果 于患儿上机后1 h收集口腔及气管内的分泌物，进行痰液定植菌筛查。采集原则：对上机后48 h内疑似出现VAP者，留取口腔及气管分泌物做细菌培养，撤机时收集口腔分泌物及导管尖做细菌培养；对上机时间长者则定期做痰培养检查。采集方法：①气管分泌物。采用一次性吸痰管插入气管导管，吸取下呼吸道分泌物；②口腔分泌物。采用一次性无菌咽拭子擦拭咽部深处，注意遵循无菌操作原则；③导管尖端。采用无菌剪刀剪取气管导管末端，保存于无菌试管中。所有标本均在采集后20 min内送检。

1.3.2VAP、口腔感染发生率 VAP诊断标准(满足4、5项+1、2、3任意两项即可确诊)〔6〕：①气管分泌物细菌培养结果显示阳性；②白细胞计数>20×109/L或C反应蛋白>8 mg/L；③有发热症状；④X线检查显示肺部出现炎症浸润；⑤机械通气时间≥48 h。口腔感染确诊标准〔7〕：口腔视诊发现有溃疡、糜烂、黏膜红斑、水肿等迹象。

1.3.3治疗情况 医护人员统计并记录两组机械通气时间、住院时间及医疗费用，计算各项均值，进行比较分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组气管内痰培养结果比较

观察组气管内痰培养阳性率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组气管内痰培养结果比较〔n(%)〕

2.2 两组VAP、口腔感染发生率比较

观察组VAP、口腔感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAP、口腔感染发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组治疗情况比较

观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组，医疗费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗情况比较

3 讨论

3.1 联合使用双氧水与碳酸氢钠对新生儿进行口腔干预可有效减轻细菌危害

本研究说明，联合使用双氧水与碳酸氢钠对新生儿进行口腔干预可有效减轻细菌危害。有调查显示，口腔内细菌生长繁杂，但多以厌氧菌为主，常见的如革兰阴/阳性菌、杆菌、真菌等〔8〕。临床上普遍认为，革兰阴性菌是导致VAP的高危因素，其后依次为革兰阳性菌、真菌等〔9〕。有研究通过细菌培养VAP患儿气道分泌物，发现大量的革兰阴/阳性菌及真菌，其中，革兰阴性菌主要是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌两种，这些细菌极易在口咽部大量繁殖；革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及一些溶血性链球菌〔10〕。Miroliaee等〔11〕研究发现，若患儿长时间滞留于新生儿重症监护病房，不利于培养机体免疫力，容易受细菌入侵，进而极大增加VAP风险，而病原菌则以金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、尿肠球菌等为主。

3.2 联合使用双氧水与碳酸氢钠对新生儿进行口腔干预可有效降低感染风险

本研究说明，联合使用双氧水与碳酸氢钠对新生儿进行口腔干预可有效降低感染风险。由于气管插管影响，患儿口、咽部与上呼吸道的黏膜屏障将会受到伤害，因此使口、咽内的致病菌容易进入呼吸道，从而引发VAP〔12〕。有研究显示，气管插管时间与VAP风险程度呈正相关，与本研究数据相符〔13〕。临床研究发现，超过60%的致病菌源于口、咽部，因此，减少口腔细菌定植是预防VAP的重要手段，而确保口腔卫生是临床工作者值得关注的问题，有效的口腔干预对预防VAP具有积极作用，对优化经口气管插管患儿预后状况意义重大〔14〕。

3.3 联合使用双氧水与碳酸氢钠对新生儿进行口腔干预可有效缩短机械通气及住院时间

本研究说明，联合使用双氧水与碳酸氢钠对新生儿进行口腔干预可有效缩短患儿机械通气及住院时间，减少医疗费用。VAP是延长患儿撤机时间、住院时间以及增加医疗费用的主要原因。选择有效的清洁液进行口腔干预能保证患儿口腔卫生，降低感染风险，从而降低VAP发生率〔15〕。本研究中，观察组因选用浓度为2%的碳酸氢钠溶液结合双氧水清洁机械通气患儿鼻腔、口咽部位，通过改变内环境酸碱度达到抑制细菌繁殖的目的，从而避免其进入呼吸道引发感染，以降低VAP 发生率，使患儿住院时间缩短〔16〕。

综上所述，联合使用双氧水与碳酸氢钠对新生儿进行口腔干预可有效减轻细菌危害，降低感染风险，同时缩短机械通气及住院时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突