徒手经鼻留置十二指肠营养管在食管肿瘤并发 吻合瘘患者中的应用

周林荣 李翠

高州市人民医院胸外科 525200

食管癌作为临床中尤为常见的一种消化道肿瘤病症，具有较高的发病率与死亡率，多发病于40岁以上人群，在临床中可表现为胸骨后疼痛、进行性咽下困难、进食哽噎感等症状，对于患者日常生活生活与身体机能造成严重影响〔1〕。目前针对食管癌主要以手术、放射疗法或化学疗法等方式进行治疗，但由于患者自身伴随不同程度营养不良症状，且在手术创伤、放化疗影响及术后禁食等多种因素干预下，导致吻合口瘘、食管癌等瘘病并发症发生风险增高，加重患者营养不良病情，甚至会引发患者机体急性炎症损伤或免疫功能抑制，影响治疗效果〔2〕；因而加强对食管癌术后吻合瘘患者的营养支持十分必要。肠内营养作为食管穿孔患者治疗中重要辅助方式，经鼻饲是其中最为经济易操作的一种；但在传统介入辅助引导、内窥镜引导等经鼻留置方法的应用下费用较高，时间长，可能伴随胃排空障碍，营养喂养预期目标难以达到，对于肿瘤危重患者而言，其应用有一定限制〔3〕。鉴于此，在本次研究中，则主要针对徒手经鼻留置十二指肠营养管在食管癌并发瘘病人中应用的安全性与可行性展开讨论和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4月至2020年10月于高州市人民医院诊治的食管癌术后吻合瘘患者60例为观察对象，纳入标准：①所有患者入院前伴随不同程度体重减轻或吞咽困难症状，②预计生存时间≥6个月，③患者或家属签订知情同意书。排除标准：①近期存在鼻出血或鼻部创伤手术史者，②合并心、肝、肾等脏器严重功能障碍者，③伴随内分泌或代谢性疾病。均经胃镜、病理学确认吻合口瘘，通过计算机随机数字表法将入选对象分为两组，TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；参照组中患者男17例、女13例；年龄31～85岁，平均(58.0±27.0)岁，瘘口直径3～9 mm，平均(6.5±2.5)mm；其中食管上段癌11例、中段癌10例、下段癌9例；鳞状细胞癌16例、腺癌14例，依照普通胃管置入术行营养支持。观察组中患者男18例、女12例；年龄32～85岁，平均(58.5±26.5)岁；瘘口直径3～10 mm，平均(7.0±3.0)mm；其中食管上段癌12例、中段癌9例、下段癌9例；鳞状细胞癌14例、腺癌16例。依照徒手经鼻留置十二指肠营养管肠内营养支持。参与本次研究患者与家属均知情同意书，且经该院伦理委员会批准。两组间性别、年龄、肿瘤类型、瘘病情况等临床一般资料资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

参照组中患者依照普通胃管置入术行营养支持，选择普通胃管，以液状石蜡纱布对胃管前端15～20 cm 部位进行润滑，沿患者一侧鼻孔将其插入，经咽喉部14～16 cm时指导患者做吞咽动作，在吞咽时快速推进胃管，将其插入鼻腔至胃内。若患者无法吞咽，可以侧卧位置管法或托下颌置管法，置管长度可以耳垂-鼻尖-剑突或眉心-脐部体表测量法。观察组中患者则依照徒手经鼻留置十二指肠营养管肠内营养支持，选择物品鼻肠管、胃复安注射液、5 ml注射器、20 ml 注射器、胶布、润滑液，指导患者选择右侧卧位，将床头抬高30°，按医嘱肌注胃复安(置管前10 min)。取导管后，检查鼻肠管并放残余量，测量到胃的长度，做一标记，另外再在该记号25 cm和50 cm 处各做一记号。选择一侧鼻腔，将肠管沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部(15 cm)时，将患者头部向前弯曲，要求患者尽量多做吞咽动作，同时将管道轻柔推进，不应强行插入，遇到阻力后及时回撤，再继续推进，注意避免误插入气管，继续插管至第一个标记处。确定管道在胃内后，向管道内注入至少20 ml无菌生理盐水，然后继续插管至第二记号处(可将导丝取出)。置管后，通过X线检查或抽取小肠液确认管道的位置正确，固定管道。经鼻肠营养支持：患者行置管后2 h，以20 ml温盐水对十二指肠营养管进行冲洗，以免发生堵塞，在24 h后于营养管行温盐水500 ml缓慢滴注或推注，促进胃肠蠕动；于第2天开始将菜汤、鸡汤、肉汤、温米汤、牛奶等营养液500 ml加温(38～40℃)后行缓慢滴注或推注，第3天增加至1 000 ml，第4天开始根据患者具体耐受情况增加剂量至1 500～2 000 ml。若患者身体机能所需其他补充液体或药物可经由静脉输入，注意在营养液推注过程中，需采取营养泵衡速、衡温泵入方式，泵速逐渐增加，每日停止喂养4～6 h，促使胃液恢复正常生理酸度。患者经过十二指肠管胃饲10～14 d后，经过食管造影后若无溢出情况，经口试食，同时保持胃饲，依据进食情况适当减少对营养液的滴注量，经过3～4 d观察后，若患者没有发热、误吸现象，且胸片没有感染情况，可给予拔管。

1.3 评判指标

对比两组置管前与置管后5、10 d各项营养指标变化，包括血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALb)。统计两组置管后并发症发生情况，例如腹泻、便秘、反流呛咳、吸入性肺炎。比较组间患者各项临床指标恢复效果，包括肛门排气时间、瘘口愈合时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者经营养支持前后各项营养指标水平变化比较

干预前组间患者各项营养指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，在实施干预后第5、10天患者营养指标水平得到提高，且观察组在干预后不同时间段的Hb、TP与ALb水平均相比参照组提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 对比两组患者经营养支持前后各项营养指标水平变化

2.2 两组患者干预前后患者BMI、置管天数对比

观察组患者BMI、置管天数及瘘口愈合天数均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后患者BMI、置管天数对比

2.3 观察两组干预后临床效果比较

观察组患者行营养支持后肛门排气时间、瘘口愈合时间较之参照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 观察两组干预后临床效果

2.4 统计两组患者并发症发生情况比较

比较两组间研究数据，观察组患者经营养干预后并发症发生率为10.00%，参照组并发症发生率为30.00%，观察组并发症发生风险更低于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 统计两组患者并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

我国作为食管癌高发地区之一，每年因食管癌病死者达15万人次，主要发病于40岁以上男性群体，临床典型症状可表现为进行性咽下困难〔4-6〕；有统计研究显示，年龄、性别、地域、饮食习惯、生活环境、化学因素、真菌等因素均是诱发食管癌的关键因素〔7〕。在行治疗前患者受肿瘤进展消耗与吞咽困难症状影响，对于各类营养物质摄入较少，消耗增大，导致多数患者在行治疗前即伴随不同程度营养不良〔8〕；而在行手术或放化疗治疗后，因禁食时间长，手术创伤致高分解代谢，肠道环境与黏膜结构受损，炎症反应促发，抑制免疫功能，进一步加剧了患者机体营养不良状态，因此容易并发瘘病，影响治疗效果，在一定程度上提高了病死风险〔9-10〕。

近年来，肠内营养支持成为有效改善并维持患者营养状与肠道功能的主要方式。李秋泽〔11〕研究认为，通过早期对食管癌患者行肠内营养支持，可为其提供足够营养底物，以免营养物质异常代谢，确保患者肠道黏膜结构与功能完整性；同时因小肠中含大量淋巴组织，营养支持干预可经集合淋巴组织中免疫细胞自淋巴管、胸管进入血液循环，最终发挥免疫功能；因而在其研究结果中再次证实通过肠内营养支持可提高T淋巴细胞亚群水平，改善TP、TRF、ALb等营养指标水平〔12〕。但有研究报道显示，在以往行普通胃管置管营养支持具有操作简单、经济性高的特征，但在该过程中易伴发误吸、返流等并发症，增高瘘病发生风险，影响营养支持效果〔13〕；因此更多临床专家提出对危重患者行营养干预中可选择肠内喂养方式，以降低并发症发生风险，缩短患者住院时间，提高康复效果。另一方面，行肠内营养支持中置管方式的选择也对治疗效果有直接影响，传统空肠置管方式费用高，所需时间长，且需要特殊设备支持，在针对行动受限的危重患者中应用范围受限；而徒手经鼻留置营养管，则具有患者无须移动、成功率高、并发症少的优势，且置管操作简单，患者耐受性好，在临床中适用范围更广〔14-15〕。

通过徒手经鼻置管可保证患者肠内营养均衡，继而促使肠蠕动，改善患者机体营养与免疫状况，继而预防瘘口发生〔16〕；且在医护人员熟练操作下，可缩短置管时间；同时由于患者自身病情危重，多并发胃潴留，往往需要给予镇痛或镇静药物干预，从而对胃动力产生抑制作用，因此多数患者对经鼻胃管营养支持，其营养吸收欠佳；而经由十二指肠营养管支持，则能避开瘘口，深入十二指肠降部置管，最大限度保护患者肠黏膜结构，促进营养物质吸收〔17〕。因此观察组患者干预后肛门排气与瘘口愈合时间缩短，腹泻、便秘等并发症发生率降低，为食管癌并发瘘病提供了可靠安全的营养支持方式〔18-19〕。

综上所述，针对食管癌并发瘘病患者在行营养支持中采用徒手经鼻留置十二指肠营养管方式，可改善营养不良症状，降低并发症发生，促进瘘口愈合，使患者机体免疫与营养状况尽早恢复。

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