急诊-ICU一体化管理模式的临床实践

龚黎琳 冒山林 李丹 张玺 苏笑红 龚静 李莉雯 姒怡冰

1复旦大学附属华山医院北院急诊科，上海 200433；2复旦大学附属华山医院北院护理部，上海 200433

近年来，急诊一体化模式建设和管理日趋成熟〔1-3〕。开展一体化急救护理模式是顺应急救制度改革、全面落实护理责任制、深化护理专业内涵的重要举措〔4-6〕。实施急诊-ICU一体化护理管理模式，护士可在较短时间内做到准确全面评估患者护理问题、果断处置护理诊断，为患者赢得抢救“黄金时间”〔7-8〕。此模式使急救护理工作更加系统化、高效化，有效提升了护士的专业能力，促进了急救护理工作顺利开展。自2018年1月起，该院急诊护理组全面开展急诊-ICU一体化优质护理服务，并应用于临床实践，取得了良好的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

复旦大学附属华山医院急诊科2017年1～12月就诊患者97 518例，抢救患者1 084例，平均年龄30.42岁，2018年1～12月就诊患者104 434例，抢救患者2 274例，患者平均年龄32.19岁。纳入标准：所有急诊就诊患者。排除标准：①分诊资料缺失的患者，②预检分诊后未就诊的患者，③就诊资料缺失的患者。急诊配置有急诊预检、急诊普通诊室8间、急诊抢救室床位3张、急救区推床18张、综合病房床位24张和急诊重症监护室(EICU)床位3张。急诊护理组共有注册在岗护士76人，平均年龄27.5岁；文化程度：本科25人，大专51人；主管护师2人，护师30人，护士44人。

1.2 方法

2017年实施常规护理措施。2018年实施急诊-ICU一体化优质护理服务流程。

1.2.1创新型大急诊 “大急诊”的诊疗模式是完全自主性的诊疗模式，下设创伤外科、急诊内科和急诊妇科。患者达到急诊后，预检护士即刻分诊，患者第一时间就可以得到急诊医生的全面评估，缩短了患者的候诊时间，确保了医疗安全。

1.2.2预检分级的智能化管理 急诊预检分级是指在急诊患者到达急诊后，由预检护士快速、准确评估其病情严重程度，根据不同等级安排就诊先后顺序及就诊区域，科学合理分配急诊医疗资源。急诊分诊标准包括8项量化指标〔(体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、指尖血氧饱和度、疼痛评分、格拉斯哥量表(GCS)评分〕、48项全科优先级患者常见症状或主诉和25项创伤优先级患者常见症状或主诉。分诊时，预检护士在急诊分诊管理软件界面上输入部分或全部量化指标数值，选择相应主诉或症状，系统即自动对患者病情进行分级，将患者分诊为危急、危重、紧急、不紧急和非紧急。医师接诊后如发现患者分诊级别与实际不符合，由急诊总值班确认后电话告知预检护士，预检护士予以修正，并及时做好记录。在等待就诊期间，如果患者分诊级别需要进行修正时，预检护士需输入修正原因，系统自动记录，以备查询与分析〔9-11〕。

1.2.3护士轮转培训 成立急诊-ICU护士轮转培训小组，轮转培训小组组长由ICU带教老师担任。第一周由带教老师进行带教，内容包括熟悉环境、认识仪器设备、ICU工作流程、ICU常见患者及护理常规、重症特护单的书写注意事项等。之后完成入科前摸底考试，对护士的能力有初步的了解。第二周分管一张床位，并由ICU护士对轮转护士工作进行检查。第三周开始独立分管二至三张患者病情较轻床位。通过 ICU 轮训，可以提高轮转护士重症监护理论知识水平，加强年轻护士学习专科理论的自觉性。通过独立分管床位，有助于锻炼轮转护士解决实际问题的能力以及观察病情的能力。通过为期3个月的学习后，完成出科轮转考试，内容包括理论及操作考试。

1.3 评价方法

结合实际情况，根据国家卫生和计划生育委员会的相关要求，检查患者对急诊护理工作的满意度，方式：现场查看、提问、发放满意度调查表。观察指标采用急危重症专科护士核心能力评价表对护理人员的综合能力(对急救知识与技术的掌握程度、执行急救护理操作的熟练程度、管理及监护重症患者的能力、发现与解决问题的能力、配合医师对患者进行治护的能力)进行评价，评分越高表示护理人员在该方面的能力越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2018年抢救室患者滞留时间保持在0.65 h，危重症患者死亡人数约占急诊就诊人数的0.2%，患者满意度较2017年提高1.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2017年的理论考试、操作考试平均成绩明显低于2018年，差异有统计学意义(P<0.05)。护士管理及监护重症患者的能力、发现问题和解决问题的能力和配合医师对患者进行治疗、护理的能力也高于2017年，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 2017、2018年抢救情况与患者满意度情况比较

表2 2017、2018年护士各项理论和操作成绩比较(n=76)，(分，

3 讨论

该院实施急诊—ICU一体化管理模式后，对比2017年数据，显著提高了危重症患者抢救成功率和患者的满意度。有研究表明，急救时效性是衡量急诊抢救水平的重要指标，一体化管理模式通过一系列快速临床反应机制，简洁的服务流程和合理的功能分区，实行急诊高峰时段的帮班制度和分区整治制度，做到有序抢救，及时分流和分治患者，取得了较好临床实践效果〔12-13〕。有报道显示，对严重的创伤患者、有机磷中毒、心肌梗死、脑卒中等患者运用急诊ICU一体化管理模式，可缩短抢救时间，减少并发症，提高抢救成功率〔14-17〕。同时，一体化模式中信息化投入力度大，分级软件为预检护士提供了科学化的分级评估工具，避免漏检与误检，为患者赢得宝贵的抢救时间，突出了急救实效性〔18-19〕。院前信息传播畅通化，院前与院内急救有机衔接，解决了院前院内断层问题〔20〕。此模式规范了急救护理程序及制度，能使急救护理工作更加系统化，分工科学、明确，抢救时能有条有理、相互配合、相互协调，保证急救护理工作顺利开展〔21〕。

本研究表明，在急诊-ICU一体化管理模式下，急诊ICU护士轮转培训可以进一步提升急重症医学科护士专科护理能力，提高护士的急救技能及危重症患者的护理质量。既往研究表明，急诊护士和ICU护士互相学习，共同提升，有利于提高专科护理质量，提升团队凝聚力，提高患者满意度〔22〕。有研究显示，一体化护理管理模式可培养护士敏锐的观察力和高效的反应能力〔23-24〕，与本研究结果一致。随着整体护理的不断深入，优质护理的不断推进，护士掌握更多、更全面的急救护理知识和多学科知识后，对各项急救技术和抢救仪器使用更加熟练，各项核心能力也显著增强。

综上所述，急诊-ICU一体化管理模式明显改善急危重症患者抢救效果，能够针对急救与重症相关理论知识与技能对专科护士进行培养，提高护士的综合能力和患者满意度。

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