数字化技术辅助Stoppa入路手术治疗髋臼骨折合并骶骨骨折

吴国华，李 悦，陈 铎，周晓川，么宁宁

手术治疗髋臼骨折合并骶骨骨折时，Stoppa入路具有创伤小、手术操作简单等优点[1-2]。数字化技术辅助骨科手术通过术前建立三维立体模型，将骨折情况客观、直观地呈现在术者面前，已在临床广泛应用[3-4]。我科从2018年开始将数字化技术应用于骨科手术中，本研究分析2018年1月～2020年1月我科采用数字化技术辅助Stoppa入路手术治疗32例髋臼骨折合并骶骨骨折的患者资料，并与2016年1月～2017年12月采用常规Stoppa入路手术治疗的32例患者资料进行疗效比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准: ① 经X线、CT等影像学检查确诊为髋臼骨折合并骶骨骨折；② 年龄≥18岁；③ 患者或家属签署知情同意书；④ 受伤至就诊时间≤48 h。排除标准: ① 单纯髋臼骨折或骶骨骨折；② 合并神经损伤及陈旧髋臼骨折；③ 伴有严重心、肝、肾功能疾病以及传染性疾病；④ 合并大出血休克；⑤ 合并精神疾病。

1.2 病例资料本研究共纳入64例，根据治疗方法不同将患者分为两组：① 观察组：采用数字化技术辅助Stoppa入路手术，32例，男18例，女14例，年龄18～65(39.36±3.47)岁。身高156～182(172.36±3.14)cm，体重48～75(62.36±5.10)kg。受伤原因：交通事故14例，高处坠落12例，其他6例。髋臼骨折Letournel分型：双柱骨折13例，前柱+后半横行骨折9例，T形骨折6例，前柱骨折4例。② 对照组：采用常规Stoppa入路手术，32例，男17例，女15例，年龄19～66(40.14±3.21)岁。身高157～181(170.18±3.01)cm，体重46～76(63.25±5.17)kg。受伤原因：交通事故15例，高处坠落11例，其他6例。髋臼骨折Letournel分型：双柱骨折14例，前柱+后半横行骨折10例，T形骨折5例，前柱骨折3例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间1～7 d。

1.3 观察组术前准备收集并整理患者的骨盆CT资料、二维 Dicom 标准图像数据，并将数据导入Mimics 17.0软件中后，通过设定阈值、蒙照编辑、空洞填补等操作步骤重建骨折三维模型，并观察骨折情况。经过数据演算获得骨折移位角度，在计算机数据运算和网络分辨功能的基础上，对骨折进行虚拟复位，以此设计模型和制订手术方案。将骨折三维模型导入Mimics 17.0自带的3-matic软件中，设计出长度适合、与骨面贴附良好的虚拟钢板，随后导入3D模型打印机打印出钢板实体模型。取相同长度的重建钢板对照实体模型进行折弯，用于术中固定。

1.4 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。在肚脐下做长8～11 cm纵向切口，在确认闭孔动脉和腹壁下动脉之间的吻合支后进行结扎。腹白线切开后钝性分离，延伸到耻骨联合处。随后翻开腹直肌，在分离腹股沟管过程中注意保护女性子宫圆韧带和男性的精索。切开髂腰筋膜，打开腹膜外盆腔脏器，显露髂腰肌、下腹壁肌、髂外血管及股血管神经等组织。为满足解剖观察，可整理真骨盆缘，并累及耻骨支、耻骨联合、耻骨结节、前骶髂关节、髋臼前柱、四边体表面以及坐骨棘等。若髂骨翼显露困难，在髂骨翼侧方入路做弧形小切口，并沿髂骨翼有限切开。当骨折区域完全暴露视野时，可通过复位钳复位，观察组取术前塑形的重建钢板，对照组塑形骨盆重建钢板，同时通过螺钉固定钢板，并放置在耻骨上缘。骨折复位固定后放置引流管，缝合包扎。

1.5 术后处理两组术后处理方法相同。密切观察患者生命体征变化，同时注意预防感染等并发症。术后24 h拔除引流管。术前若无髋关节脱位，术后即开始行踝泵锻炼，术后第1天开始行屈膝、屈髋功能锻炼，扶双拐患肢不负重下床活动；术前若合并髋关节脱位，术后即开始行踝泵锻炼，术后3～4周骨牵引，去除骨牵引后开始行屈膝、屈髋功能锻炼。术后 3～6个月根据骨折愈合情况，逐渐负重。

1.6 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，骨折愈合时间。② 术后发生并发症情况。③ 按照Matta标准评价术后骨折复位情况，其中骨折移位<1 mm为解剖复位，1～3 mm为功能复位，>3 mm为复位不良。④ 末次随访时采用Majeed评分评价患者骨盆功能恢复情况：85～100分为优，70～84分为良，55～69分为可，<55分为差。

2 结果

患者均获得随访，时间7～14个月。

2.1 手术情况骨折复位情况：观察组解剖复位20例，功能复位10例，复位不良2例；对照组解剖复位9例，功能复位13例，复位不良10例；观察组明显优于对照组(χ2=6.564，P<0.01)。手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间观察组短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较观察组术后未发生骨折不愈合、血管神经损伤、内固定移位、畸形等并发症，发生感染1例，并发症发生率3.12%；对照组术后发生股外侧皮神经损伤2例，骨折位移2例，畸形2例，并发症发生率18.75%；两组比较差异有统计学意义(χ2=4.01，P=0.045)。

2.3 两组功能恢复情况比较末次随访时，采用Majeed评分系统评价骨盆功能恢复情况：观察组优19例，良10例，可2例，差1例，优良率29/32(90.62%)；对照组优10例，良12例，可6例，差4例，优良率22/32(68.75%)；两组比较差异有统计学意义(χ2=4.73，P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

3 讨论

目前对髋臼骨折合并骶骨骨折常采用切开复位内固定治疗，以达到恢复解剖位置、稳定髋关节等效果[5-6]。Stoppa入路手术是目前适用于骨盆耻骨支骨折、耻骨联合损伤以及髋臼骨折的一种较为成熟的手术方式，具有创伤小、出血量少以及对血管神经损伤概率低等优点[7]。术前详细设计方案及获得精确完整的骨折立体结构信息、术中明确的骨折固定与复位方式是确保手术成功的重要因素[8]。但目前临床医师术前仅依靠患者病历、影像学检查等资料来确定手术方案，无法有效制定详细手术计划。随着信息化技术的不断发展与进步，数字化技术已逐渐深入到不同领域中。骨科手术中，术前通过数字化技术建立三维立体模型，将骨折情况客观、直观地呈现在术者面前，为手术方案、钢板置入以及骨折位置等方面提供准确数据，并且术者可提前模拟手术，弥补了传统影像学检查方法的缺陷[9-11]。

表1 两组手术情况比较

图1 患者，男，37岁，右侧髋臼骨折合并骶骨骨折，采用数字化技术辅助Stoppa入路手术治疗 A.术前骨盆正位、闭孔位、髂骨位DR片，显示右侧髋臼、髂骨多处骨折，左侧髋臼骨质不连续，左侧坐骨支骨质断裂、断端移位，左侧骶骨骨质不连续；B.术后骨盆正位、髂骨位、闭孔位DR片，显示右侧髋臼、髂骨骨折断端对位好，左侧髋臼、骶骨骨质不连续，左侧坐骨支骨质断裂，断端移位；C.术后6个月骨盆正位、出口位DR片，显示双侧髋臼、髂骨折线消失，左侧坐骨支骨折线模糊 图2 患者，女，36岁，右侧髋臼骨折合并骶骨骨折，伴髋关节半脱位，采用数字化技术辅助Stoppa入路手术治疗 A.术前髋关节正、侧位DR片，显示右侧髋臼骨质不连续，多处骨折线影；B.术后髋关节正、侧位及骨盆正位DR片，显示骨盆对称，右侧髋臼骨折对位好，复位满意；C.术后1个月骨盆髂骨位、闭孔位DR片，显示骨盆对称，右侧髋臼骨折对位好；D.术后2个月髋关节正、侧位DR片，显示右侧髋臼骨折对位好 图3 患者，男，64岁，右侧髋臼骨折合并骶骨骨折，右髋关节脱位，采用数字化技术辅助Stoppa入路手术治疗 A.术前骨盆DR片，显示右髋臼、髂骨骨质不连续，断端移位，右侧耻骨上、下支及坐骨支骨质断裂；B.术后骨盆正位、闭孔位、髂骨位DR片，显示右侧髋臼、髂骨骨折断端对位好，复位满意；C.术后6个月髋关节正位、骨盆正位DR片，显示右侧髋臼、髂骨骨折线消失

图4 男，46岁，右侧髋臼骨折合并骶骨骨折，采用常规Stoppa入路切开复位内固定治疗 A.术前骨盆正位DR片，显示右侧髋臼、髂骨、耻骨下支、骶骨骨质不连续；B.术后骨盆正位、髂骨位、闭孔位DR片，显示右侧髋臼、髂骨断端对位可，右侧耻骨下支骨质不连续，断端少许错位，骶骨多数骨质不连续，局部断端错位；C.术后1个月骨盆出口位、入口位DR片，显示右侧髋臼、右侧髂骨断端对位可，右侧耻骨下支骨质不连续，断端少许错位；D.术后3个月骨盆正位及髋关节正位、髂骨位、闭孔位DR片，显示右侧髋臼、髂骨、耻骨下支骨折线基本消失 图5 患者，女，20岁，左侧髋臼骨折合并骶骨骨折，采用常规Stoppa入路切开复位内固定治疗 A.术前骨盆正位DR片，显示左侧髋臼髂骨翼骨质连续性中断并移位，右侧耻骨上支、左侧耻骨下支以及坐骨支骨质连续性中断；B.术后骨盆正位、髂骨位DR片，显示骨盆对称，左侧髋臼髂骨翼断端对位可；C.术后1个月髋关节正、侧位DR片，显示左侧髋臼髂骨翼断端对位可，左侧耻骨下支及坐骨支骨质连续性中断，可见线状低密度影 图6 患者，男，55岁，右侧髋臼骨折合并骶骨骨折，采用常规Stoppa入路切开复位内固定治疗 A.术前骨盆正位DR片，显示右侧髋臼骨质不连续、髂骨翼骨质断裂，左侧耻骨骨质不连续；B.术后骨盆正位、侧位、出口位DR片，显示右侧髋臼骨质线对位好，右侧髂骨翼骨质断裂，左侧耻骨和左侧坐骨支骨质不连续；C.术后1个月骨盆正位、出口位、入口位DR片，显示右侧髋臼骨质线对位好，右侧髂骨翼骨质断裂，左侧耻骨与左侧坐骨支骨骨质不连续

本研究采用数字化技术辅助Stoppa入路手术治疗髋臼骨折合并骶骨骨折，并与常规Stoppa入路手术作比较，结果显示，手术时间、术中出血量、术后引流量观察组均短(少)于对照组(P<0.001)，与李伟 等[12]研究结果一致。术后骨折复位情况、骨折愈合时间观察组优于对照组(P<0.05)，说明数字化技术辅助Stoppa入路手术能够有效提高患者术后骨折复位与恢复质量，促进骨折愈合，与孙永建 等[13]研究结果相似。术后并发症发生率观察组明显低于对照组(P<0.05)，说明数字化技术辅助Stoppa入路能够降低术后不良反应发生率。这可能是由于Stoppa入路主要从骨盆前入路，能够避免血管神经损伤，同时能够显露整个骨盆环，提高骨折损伤范围的可视效果；再加上术前应用数字化技术能够提前建立实物模型，进而直观地呈现骨折损伤情况，并通过在模型上模拟手术，避免了术中固定、复位不准确情况，节省了钢板预弯时间，减少了损伤血管神经等并发症的发生。

综上所述，数字化技术辅助Stoppa入路手术治疗髋臼骨折合并骶骨骨折可提高骨折复位质量，术中出血量较少，手术时间较短，安全性较高，效果良好。