血流贮备分数指导肺动脉球囊扩张治疗慢性血栓性肺动脉高压一例

汤银江，徐 鸥，张春梅

（云南省阜外心血管病医院 1．肺血管与综合内科；2．ICU，云南 昆明 650000）

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是指来源于下肢静脉、右心系统的血栓栓子或者肺动脉局部形成的血栓，脱落至肺动脉导致肺动脉栓塞，肺动脉局部管腔重构，压力升高，右心室后负荷加重，最终失代偿继而出现右心衰竭[1]。现介绍1例血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）指导下CTEPH 患者经皮肺动脉腔内成形术（percutaneous balloon pulmonary angioplasty，BPA）治疗1例，疗效显著。

1 临床资料

患者，女，68 岁，退休会计，因“体力活动后气促9年。”于2019年11月入住我科；患者2011年12月因“胃病”在外院住院，住院期间活动后气喘，下肢静脉超声提示双下肢血栓形成，肺动脉造影增强CT 提示：右下肺栓塞，长期服用华法林，仍反复出现活动后气喘。既往史、个人史、家族史：无特殊病史。入院后血气分析（未吸氧） pH 值7.431，二氧化碳分压36.00mmHg，氧分压52.90mmHg，血氧饱和度91.00%。D-二聚体0.32ng/dL，国际标准化比值（INR）2.23，B 型利钠肽前体1417pg/mL；易栓两项、自身免疫性血管炎套组检查未见异常。心脏超声：右房、右室内径增大；重度肺动脉高压。下肢静脉超声：左侧静脉陈旧性血栓形成。肺功能检测：第一秒最大呼气量（FEV1） （实测/预测%）76.8；FEV1/用力肺活量（FVC） 74.4，肺容量和通气功能正常，小气道功能减退，肺弥散量正常。CTPA：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，外周部分分支纤细、闭塞，部分分支开口狭窄。6min 步行距离158 米。入院后诊断为：⑴慢性血栓栓塞肺动脉高压；⑵肺源性心脏病，右房、右室内径增大，心功能III级。入院后给呋塞米、螺内酯、地高辛口服，利奥西呱、西地那非双联靶向药物应用、利伐沙班抗凝。右心导管：RAP 12/10/9mmHg，PAP 68/34/44mmHg，PAWP 11mmHg，CO 3.70L/min，CI 2.1L/min/m2，PVR 8.92WoodU，混合静脉氧饱和度（SVO2） 64.6；使用5Fpig 导管行肺动脉造影示：左肺及右肺上叶、下叶多处亚段及亚段以下肺动脉条索状血栓病变，部份呈环形狭窄。随后行BPA 术，手术过程如下：下肢鞘内放入80cm长鞘，将JL.3.5 指引导管放入长鞘内，将指引导管及长鞘通过泥鳅导丝引导下同时置入入肺动脉。导管径路：右侧股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉，将Runthrough 导丝通过指引导管放入肺动脉，通过病变血管，置入2.5*15mm 球囊扩张病变，在微导管支撑下放入压力导丝，根据压力导丝测定值确定病变部位FFR 数值，确定病变部位扩张效果，部份靶血管再次置入springter 2.0*15mm 球囊扩张病变。各支靶血管扩张压力为6-12 大气压（atm），各支靶血管FFR 数值扩张前为0.41～0.65，扩张后为0.81～0.91，术中及术后无咯血、肺水肿，术后气促症状较术前有所缓解，术后予“利奥西呱、利伐沙班”长期口服。术后患者症状明显缓解，体力活动无明显气促。半年及1年再次复查右心导管及经皮肺动脉成形术，疗效显著，临床指标记录，见表1。

表1 BPA 术前及术后临床指标对比

2 讨论

临床上一旦确诊CTEPH，需要终生抗凝[2]，同时需要口服靶向药物，靶向药物推荐利奥西呱，但单纯药物治疗疗效有限[3]。对于肺动脉肺叶及肺段一级病变，首选外科肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA），对于亚段以下病变首选BPA，亚段一级病变，可以选择PEA，也可以选择BPA。BPA 可有效改善右心，降低肺血管阻力[4]。近年来，光学相干断层摄像扫描（opticalcoherence tomography，OCT）、血管内超声（intra vascular ultrasound，IVUS）等腔内影像学逐渐应用于BPA 术，但OCT 及IVUS 无法显示肺血管局部血流状况。2014年Sotoh 教授在BPA 术中率先使用FFR 指导球囊扩张[5]，FFR 有效避免了BPA 术中靶血管的过度扩张，可降低肺水肿发生。

本例患者确诊CTPEH，给患者分次行BPA术。术中使用FFR 指导下选择病变部位，精确定位，避免了过度扩张导致肺动脉夹层及肺水肿等并发症。术后随访患者各项临床指标满意。

综上所述，FFR 指导下的分次球囊扩张疗效显著，有效避免了肺水肿等并发症的发生。但此项技术在全球各肺血管中心推广应用仅10 余年，远期疗效仍有待临床大数据随访监测。