云南德宏潞西地区傣族高血压患者ACEI类药物疗效观察

孙 绒，辜云青，李月，陶四明

（1．云南大学附属医院 心血管病中心内科，云南 昆明 650021；2．德宏州人民医院 心内科，云南 芒市 678400）

原发性高血压（essential hypertension，EH）是由多种因素引起的常见疾病，是公认的心血管疾病发病和死亡最相关的危险因素。最新调查显示[1]，中国成年人的高血压患病率为27.9%，且随着人们生活方式的改变，我国人群的高血压患病率将持续增长。流行病学研究表明至少30%～40%的高血压病例与基因特性相关[2]，遗传因素不仅与血压升高有关，而且与降压治疗反应的个体间差异有关[3]。近年来，最受关注的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的基因多态性对某些降压药在个体间的疗效具有潜在的预测作用。本研究在日常工作经验基础上，对德宏潞西地区傣族与汉族高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）的降压疗效进行回顾性分析，旨在探讨该地区傣族与汉族EH患者之间ACEI类药物疗效是否存在差异性及影响傣族高血压患者降压疗效的可能机制，为该地区傣族高血压患者降压治疗药物选择提供可参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 实验对象

使用电子病历系统回顾性收集2017年8月-2019年9月间德宏州人民医院心内科接诊患者的病历资料，所有研究对象均为初诊高血压患者。纳入标准：①所有患者均符合世界卫生组织诊断指南中高血压临床诊断标准，非同日3次收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，无其他影响血压的疾病和危险因素；②重要病历资料完整；③均为未服用过任何抗高血压药物的新发EH患者，且符合首选使用ACEI类药物，给予培哚普利或贝那普利治疗的患者。排除标准：①曾经或正在服用除ACEI以外降压药物的原发性高血压患者；②不能耐受ACEI类药物不良反应者；③继发性高血压及高血压急症、危象患者；④患者存在严重肝脏、肾脏疾患（超过正常值2倍以上）；⑤孕妇、哺乳妇女。

1.2 实验分组

共纳入325例原发性高血压患者，按其民族分为汉族组和傣族组，其中汉族组200例，傣族组125 例，而后组内根据所用药物分为培哚普利（n＝206）和贝那普利（n＝119） 2个亚组，所有病例均为无血缘关系的德宏潞西地区人群。

1.3 一般资料收集

根据入选对象的真实病历资料完成资料收集，包括年龄、性别、身高、体重、治疗前后血压、心率、药物使用情况及生化指标。所有血生化检查项目均由德宏州人民医院检验科完成。

1.4 研究方法

1.4.1 服药方法

2组均为口服给药，均完成了为期8周的观察期，同时在治疗的第2、4、8周时接受了门诊随访。药物起始剂量为培哚普利4mg/d，或贝那普利5mg/d，均为晨服用药。

1.4.2 服药方案

根据患者对药物的治疗反应，按下列标准在每次随访中调整剂量。

⑴服药第2周末随访测量患者收缩压、舒张压及心率，由门诊医师评估：若血压已达标（BP<140/90mmHg），继续以初始剂量治疗；若患者血压仍不达标（SBP ≥l40mmHg 和/或DBP≥90mmHg），则原治疗药物剂量加倍，即培哚普利8mg/d或贝那普利10mg/d。

⑵至服药第4周末患者再次返院随访：若血压已达标，按原方案继续服药；若患者血压仍不达标，则联用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂治疗。

⑶按调整后的治疗方案服药直至第8周末。收集服药第8周末的收缩压、舒张压及心率作为治疗后指标，依据治疗后血压评定达标率，根据血压降幅评定降压是否有效。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 降压是否有效评定

参照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》及卫生部“药物临床研究指导原则”降压药疗效标准评定[4,5]。显著有效：舒张压下降10mmHg并降至正常；或下降20mmHg以上。有效：舒张压下降未达10mmHg但已降至正常；或舒张压下降10-19mmHg；或收缩压下降≥30mmHg；须具备其中一项。无效：血压下降未达上述标准。显效+有效=总有效率。

1.5.2 血压控制达标评定

按照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》 的标准判定[4,6]，本研究中患者SBP＜140 mmHg 和DBP＜90mmHg 即视为血压控制达标。

1.6 统计学方法

获取原始数据后，使用SPSS23.0软件进行统计学分析。经正态性检验后符合正态分布的计量资料用平均值±标准差表示，组间比较采用独立样本n检验。分类资料均采用例数和百分数表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验；有序分类资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

匹配入选的云南德宏潞西地区傣族患者和汉族患者在年龄、性别、BMI、心率、血生化资料（BUN、Cr、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL）等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗前SBP、DBP 不具有明显差异（P＞0.05）。2组患者的人口统计学特征在所有方面均相似，见表1。

表1 2 组患者一般资料的比较

2.2 血压变化比较

观察傣族组与汉族组患者规范应用ACEI治疗8周，2 组治疗后SBP、DBP差异均无统计学意义（P＞0.05），但2组SBP、DBP均有明显下降（P＜0.05），见图1。服药8周后，傣族组、汉族组SBP分别下降了（49.38±22.10）mmHg、（44.98±20.37)mmHg，DBP 分别下降了（23.05±16.28） mmHg、（21.73±19.80）mmHg，2组间SBP降幅、DBP降幅无显著性差异（P＞0.05）。

图1 2 组治疗前后血压变化

2.3 临床治疗效果和达标率比较

纳入疗效分析的125例傣族高血压患者中降压总有效率92.8%，显效率82.4%，有效率10.4%；200 例汉族高血压患者中降压总有效率89.0%，显效率75%，有效率14%。不同组间的降压疗效无统计学差异（χ2＝1.287，＝0.257），见表2。此外，傣族组血压达标率为84.4%，汉族组达标率为75.5%，2 组达标率差异无统计学意义（χ2＝3.323，＝0.068），见表3。

表2 2 组EH 患者对ACEI类降压药物疗效的比较［n（%）］

表3 2 组EH 患者血压达标率［n（%）］

2.4 血压控制达标后用药情况比较

患者血压降至正常（<140/90mmHg） 时的ACEI 药物剂量为达标剂量。2组患者药物不同用量人数所占比例经卡方检验结果显示，傣族组贝那普利5mg及培哚普利4mg用量人数所占比例均明显高于汉族组（P＜0.05）。在2个亚组中，傣族高血压患者达标剂量均较汉族组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同民族患者用药情况比较

2.5 血压控制达标时间比较

以患者血压控制达标的时间为达标时间。不同民族患者达标时间经Mann-Whitney U检验结果显示，傣族组达标时间明显短于汉族组（P＜0.05），见表5。

表5 不同民族患者达标时间比较

2.6 联用其他药物的占比情况

至服用降压药第4 周末，傣族组仍有24（19.2%）名患者血压未达标，需联合其他降压药物。汉族组有39（34.5%）名患者需联合其他降压药物。2组差异有统计学意义（χ2＝5.990，＝0.014）。

3 讨论

ACEI降压疗效确切，兼具靶器官保护作用，临床试验还证实了它们在改善心血管结局方面的功效，其使用在很大程度上已得到高血压领域主要指南的认可。既往关于降压试验的荟萃分析[7,8]发现血压控制达标的患者中风和冠心病的发生率降低了约20%。本研究回顾性分析了傣族、汉族高血压患者使用ACEI类降压药治疗8周后的疗效，2 组血压值均明显下降，提示ACEI药物对血压控制疗效显著，与既往研究结论一致[9]。

本研究所选取的傣族人群是云南省的原住民族，有其独特的文化和地理环境、地理障碍及与其他族裔之间的隔阂，使得傣族很少与其他族裔通婚。与其他民族（如汉族）相比，傣族的个体间遗传差异较小[10,11]。既往研究已显示编码RAAS某些成分的基因多态性对ACEI的降压反应有影响，但是结果却是矛盾且不确定的[3]。本研究发现两个民族高血压患者之间ACEI的降压效果及达标率均没有统计学差异（P＞0.05）。然而，在2 组药物降压疗效不存在差异的情况下，进一步研究发现，在血压控制达标的患者中，傣族和汉族ACEI药物使用剂量及达标时间具有差异（P＜0.05）。云南德宏潞西地区傣族EH患者较汉族对ACEI的剂量需求小、血压控制达标时间短（P＜0.05），提示傣族患者对ACEI类药物敏感性有优于汉族的趋势。

目前遗传变异对药物作用的影响是比较明确的，许多研究证明了单个基因对普通药物作用的意义。但影响ACEI疗效的因素众多，有研究发现高血压病程、肾小动脉病变程度也是影响ACEI降压疗效的独立因素[12]。再者，有研究表明，ACEI降压效果与钠有密切关系，饮食限钠及促进钠排出措施可以使ACEI的疗效明显提高[13]。许多环境和非遗传因素如生活方式、饮食习惯、体力劳动量等都可能影响ACEI降压治疗的效果。

本研究发现云南德宏潞西地区傣族高血压患者较汉族对ACEI的剂量需求小、血压控制达标时间短，提示傣族患者对ACEI类药物敏感性有优于汉族的趋势，考虑可能是由于傣族EH患者携带某些对ACEI类药物反应及剂量方案调整方面较为敏感的基因，但其确切原因尚有待进一步研究。但没有发现傣族与汉族EH患者之间ACEI类药物降压疗效及达标率的差异性，考虑与样本量较小、选择偏倚及操作者偏倚相关，后期仍需大样本多中心的前瞻性研究来进一步验证。

综上所述，本研究发现傣族EH患者对于ACEI具有较高的敏感性趋势。一方面提示临床医生在对初发傣族EH患者制定降压方案时，可考虑小剂量ACEI 起始，并在服药期间对患者进行严密随访。另一方面，目前傣族和汉族EH患者对ACEI反应性不同的原因尚未完全阐明，但基于肾素系基因在高血压患者病理生理过程中的强大作用，考虑可将肾素系基因多态性的基因检测作为汉族与傣族高血压患者药物选择的参考指标。这可为下一步进行基因多态性与疗效差异前瞻性研究提供参考，为少数民族高血压患者的个体化药物治疗优化方案提供一定的理论依据。