胸腔镜下食管癌根治术前橄榄油标记胸导管对术后乳糜胸的预防效果

刘 静 于海艳 张美秀

1.合肥职业技术学院，安徽合肥 238010；2.合肥市第八人民医院普外科，安徽合肥 230011

食管癌术后乳糜胸在临床上较为常见，主要为淋巴液经胸导管或分支进入胸腔所致，发生率约为0.6%～4.0%［1］。若胸腔潴留大量乳糜液，会对患者呼吸系统、循环系统造成严重影响，同时可造成水分、淋巴细胞、营养物质丢失，导致患者免疫力下降，出现营养功能障碍或全身代谢障碍，甚至可能造成全身消耗衰竭，威胁患者生命［2］。分析乳糜胸发生的原因，一般认为与胸导管术中损伤有关。由于胸导管无色、透明，不易辨认，极易出现损伤且不易察觉。一旦出现乳糜胸，一般需要二次手术处理，增加患者痛苦。近年来，随着胸、腹腔镜的应用，其创伤小、康复快、淋巴结清扫彻底等特点逐渐得到临床的肯定，同时，由于腔镜可放大视野，使胸导管更加容易辨认。但研究发现，由于其解剖视角不同于开胸手术，对术中操作技术要求较高，仍可能造成胸导管损伤［3］。因此，如何预防术后乳糜胸发生已经成为临床上关注的重点。针对此情况，本研究分析食管癌患者应用胸腔镜下食管癌根治术治疗，同时在术前应用橄榄油标记胸导管的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2020年3月，在合肥市第八人民医院治疗的130例食管癌患者。纳入标准：（1）经增强CT、头颅MRI、上消化道造影、胃镜、血液学检查等诊断为食管癌的患者；（2）已排除远处转移、手术禁忌证患者；（3）已签署知情同意书。排除标准：（1）T分期为T4期患者；（2）无法耐受手术治疗患者；（3）临床资料不完整患者。采取随机数字表法将其分为两组。观察组65例，男41例，女24例，年龄41～68岁，平均（58.55±4.06）岁；肿瘤部位：上段11例，中段25例，下段29例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期29例，Ⅲ期24例；病理类型：鳞癌56例，腺癌6例，其他3例；新辅助治疗：化疗13例，放化疗6例。对照组65例，男43例，女22例，年龄42～69岁，平均（59.09±4.13）岁；肿瘤部位：上段10例，中段27例，下段28例；分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期31例，Ⅲ期24例；病理类型：鳞癌55例，腺癌8例，其他2例；新辅助治疗：化疗11例，放化疗5例。两组患者上述基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已经过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

两组患者均进行胸腔镜下食管癌根治术治疗，观察组患者在术前8 h使用橄榄油标记胸导管，一次性服用，用量100～150 mL，服用后禁食；对照组患者术前不使用橄榄油。手术方法：进行全身麻醉，单腔气管插管，采取左侧半俯卧位，于右侧第7肋间腋中、后线之间作观察孔，置入10 mm Trocar，置入30°镜，进行双肺通气，气压4～6 mmHg。于第8、第3及第5肋间作操作孔，离断奇静脉弓，进入食管后间隙，向上游离，到胸廓入口、咽后间隙，进行上段淋巴结清扫。向下游离，到膈肌位置，将食管固有动脉切断，进行下段淋巴结清扫。进入食管前间隙，沿右侧迷走神经、锁骨下动脉下缘由下向上将纵隔胸膜切开，进行右喉返神经链淋巴结清扫。进入气管食管间隙，进行左喉返神经链淋巴结清扫。最后紧贴右主支气管、心包进行淋巴结清扫，关闭胸腔。随后进行腹部操作，游离胃，注意避免损伤乳糜池，同时应注意保护胃网膜右血管弓。进行消化道重建，制作管状胃，拉至左颈部吻合。

1.3 评价标准

观察胸导管形态，对比两组患者术中胸导管暴露情况、乳糜胸相关并发症情况。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 22.0处理，计数资料以频数与率（%）表示，组间比较采用χ²检验，不满足χ²检验条件的数据，采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 胸导管形态学观察

在腔镜下，观察组患者进入食管后间隙后，可见胸导管充盈、饱胀，大部分均能够全程清晰暴露。对照组患者进入食管后间隙后，可见胸导管扁平、细小，与血管较为相似，不易分辨，仅部分患者能够全程清楚显露。术中胸导管不常规结扎，若发现胸导管损伤，或未明确胸导管损伤但有较多渗出，则结扎胸导管。若有明显乳白色液体溢出，提示胸导管损伤，应使用组合夹夹闭。

2.2 术中胸导管暴露情况分析

观察组术中胸导管暴露率为92.31%，对照组术中胸导管暴露率为63.08%，数据对比存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中胸导管暴露情况对比［n（%）］

2.3 乳糜胸相关并发症对比

观察组患者术中可视乳糜漏率3.08%，胸导管结扎率4.62%，无术后乳糜胸及二次手术，对照组患者术中可视乳糜漏率13.85%，胸导管结扎率18.46%，术后乳糜胸率7.69%，二次手术率6.15%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者乳糜胸相关并发症对比［n（%）］

3 讨论

由于胸导管与食管解剖结构关系较为密切，因此，在进行食管癌手术时，极易出现胸导管损伤，尤其是病变分期较晚的患者，其胸导管损伤风险更高。当胸导管或胸导管分支损伤后，淋巴液进入胸腔，可引起乳糜胸。分析术后乳糜胸的具体发生机制，主要包括以下几点，第一，术中清扫淋巴结时损伤上段胸导管、小淋巴管；第二，胸导管存在解剖变异。研究发现，17%左右的患者下胸部可出现两条胸导管分支，按照常规解剖位置操作，虽然尽量远离胸导管，但仍可能造成其分支损伤，引起乳糜胸［4］；第三，食管肿块出现明显外侵，尤其是中上段食管癌，若其体积较大，在游离食管时容易造成胸导管的损伤［5］；第四，部分患者在手术前接受新辅助放疗治疗，可引起局部组织水肿，并与周围组织发生黏连，导致解剖结构不易辨认，增加胸导管损伤风险［6］；第五，随着电钩、超声刀等器械的应用，可能造成热损伤［7］；第六，在进行手术游离时过于粗暴，也会造成胸导管损伤。目前，临床上处理术后乳糜胸主要有三种方案，包括术后保守治疗、术后手术治疗以及术中预防性胸导管结扎［8］。其中，对于预防性胸导管结扎，临床上对于其作用尚无统一意见，大部分学者认为，根据胸导管解剖位置，在膈肌上方5～6 cm进行低位结扎，可达到较为准确、完整的结扎效果［9］。但也有学者认为，胸导管结扎时，其切割操作可能造成胸导管损伤，甚至导致远端管内压力增加，造成胸导管破裂，增加乳糜胸风险［10］。因此，本文并未进行常规预防性结扎，而是在发现胸导管损伤征象后进行预防性结扎。

由于乳糜胸发生风险较高，且发生原因复杂，术后处理难度较大，因此，如何采取恰当的预防措施已经成为临床关注的重点［11-12］。根据常见的引起乳糜胸的原因，可见术中胸导管显露、辨认、保护是预防乳糜胸的关键［13］。以往有研究显示，在食管癌手术前6 h指导患者口服牛奶，可提高胸导管的辨认效果，乳糜胸发生率下降。国外也有报道术前口服奶油能够更好的显露胸导管，但并未设置对照组［14］。国内有研究显示，与预防性常规结扎胸导管相比，术前口服橄榄油可降低乳糜胸发生率，具有可行性［15］。因此，本研究也采取了口服橄榄油标记胸导管的方法，结果可见，患者术中胸导管显露更加清楚，大部分患者均能够确切地辨认，可降低胸导管损伤风险［16］。同时，根据患者有无胸导管损伤，选择性结扎胸导管，更符合快速康复理念，同时能够避免常规结扎胸导管引起的副损伤［17-18］。有研究对比了橄榄油标记与未使用橄榄油标记患者的乳糜胸发生情况，结果显示使用橄榄油标记患者发生乳糜胸1例，未使用橄榄油标记患者发生6例，差异有统计学意义，提示使用橄榄油标记对预防乳糜胸具有积极意义［19］。在本次研究中，在腔镜下，观察组患者术中可见胸导管充盈、饱胀，容易分辨；对照组术中可见胸导管扁平、细小，不易分辨。观察组术中胸导管暴露率为92.31%，对照组术中胸导管暴露率为63.08%，差异存在统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术中可视乳糜漏率3.08%，胸导管结扎率4.62%，无术后乳糜胸及二次手术，对照组患者术中可视乳糜漏率13.85%，胸导管结扎率18.46%，术后乳糜胸率7.69%，二次手术率6.15%，差异具有统计学意义（P＜0.05），可见使用橄榄油标记可提高胸导管显示效果，能够减少术中可视乳糜漏、胸导管结扎、术后乳糜胸以及二次手术发生，应用效果良好［20］。同时，总结本次研究发现手术操作平面不突破胸廓内筋膜有利于保护胸导管，在手术时，应仔细辨认、保护胸导管分支，避免不慎损伤其分支。

综上所述，在胸腔镜下食管癌根治术前，对患者使用橄榄油标记胸导管可提高术中胸导管显示程度，减少乳糜胸发生，值得推广。

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