高频重复经颅磁刺激治疗慢性精神分裂症患者认知功能的疗效及安全性

余金鸣 万 静 陈佳伟 牛亚辉

中山市第三人民医院，广东中山 528451

精神分裂症是精神科常见疾病，多起病于青少年，随着社会压力增加及生活节奏的加快，精神分裂症的发病人数不断增加，其终生患病率为1.0%［1］。药物治疗为精神分裂症治疗的主要手段，其中奥氮平是常用的药物，具有改善精神分裂症患者症状及认知功能的作用。但有研究显示精神分裂症患者经过系统抗精神病药物治疗后依然有10%～30%的患者不能缓解，存有阴性症状、认知功能损害等，影响患者功能恢复，降低生活质量［2］。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种物理治疗方法，利用磁场的穿透能力作用于患者的大脑皮层部位，在大脑皮层表层区产生局部电流，有效的刺激大脑皮层，调整大脑的兴奋状态达到治疗的作用［3］。有学者指出rTMS治疗精神分裂症患者的效果较好，可促进大脑皮层功能区的重建，消除患者的语言减少、执行力差等症状［4］。本研究旨在调查rTMS对精神分裂症患者尤其是慢性精神分裂症患者认知功能的改善情况及治疗的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年6月—2020年12月中山市第三人民医院收治的60例慢性精神分裂症患者为研究对象。根据随机数字表法分为对照组与观察组。对照组30例，年龄23～50岁，男性17例，女性13例。观察组30例，年龄24～48岁，男性16例，女性14例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

表1 两组一般资料［n（%），±s］

表1 两组一般资料［n（%），±s］

组别观察组对照组χ2/t P n 30 30性别男16 17 0.067 0.795女14 13年龄（岁）32.65±4.27 33.28±4.32 0.568 0.572受教育年限（年）13.10±2.36 13.42±2.32 0.529 0.598病程（年）7.03±2.44 7.13±2.37 0.161 0.873住院次数（次）4.39±2.13 4.42±2.10 0.054 0.956

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）年龄18周岁以上；（2）符合ICD-10中精神分裂症的诊断标准且病程大于2年；（3）患者知情同意该研究。

排除标准：（1）符合ICD-10中除精神分裂症诊断以外的诊断者；（2）植入心脏起搏器、金属支架、颅内金属、人造瓣膜、动脉瘤夹子者；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）严重脑血管系统疾病；（5）合并脑膜炎、脑部肿瘤者；（6）严重肝肾功能不全者；（7）伴有癫痫病者及一级亲属中合并特发性癫痫者。

1.3 方法

对照组：给予奥氮平治疗，初始剂量10 mg/d，后依据患者病情将剂量增加至10～20 mg/d，治疗4周。观察组：加用rTMS治疗，仪器为Magneuro 60型经颅磁刺激器，频率10 Hz，将线圈置于患者的左侧前额叶背外侧，强度：110%运动阈值，每个序列刺激4 s，序列间隔时间26 s。刺激40个序列，每次治疗时间20 min，1次/d，1周治疗5 d，20次为1个疗程，连续治疗4周。

1.4 观察指标

阳性与阴性症状量表（positive and negative symptomscale，PANSS），共33个项目，其中30个项目为基本项目，构成阳性、阴性、一般精神病理量表，其余3个项目为攻击危险性补充项目，不计总分，按照7级评分法，分数越高患者症状越严重。该量表的信度为0.87，重测信度为0.95，内部一致性信度为0.75［5］。神 经 心 理 状 态 评 定 量 表（repeatable battery for the assessment of neuropsyehological status，RBANS）共12个条目，组成5个神经心理状态：视觉空间结构（图形描绘、线条定位），即刻记忆（故事复述、词汇学习），语言（语义流畅性、图片命名），延迟记忆（词汇回忆、词汇再认、故事回忆、图形回忆），注意（数字广度、符号数字），得分越高患者认知功能越好。该量表的信度为0.90，重测信度为0.90［6］。副反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）由35个项目组成，分数越高患者的副反应越重。该量表的重测信度为0.88，一致性信度为0.93［7］。疗效评价：利用PANSS评分评价，PANSS评分降低30%以下为无效，PANSS评分降低31%～50%为好转，PANSS评分降低51%～79%为显著进展，PANSS评分降低80%以上为痊愈。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS20.0。计数资料用百分比［n（%）］表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效

观察组总有效率为90.00%，高于对照组66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组PANSS评分

治疗前两组PANSS阳性症状、阴性症状、一般精神病理评分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后PANSS阳性症状、阴性症状、一般精神病理评分及总分均降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PANSS评分比较（±s）

表3 两组PANSS评分比较（±s）

组别观察组对照组t P n 30 30阳性症状前26.02±5.02 26.38±5.21 0.272 0.786后14.33±4.04 18.21±4.27 3.615 0.001阴性症状前28.21±6.14 27.90±5.32 0.209 0.835后16.12±5.70 20.94±5.33 3.383 0.001一般精神病理前35.14±6.43 35.38±5.40 0.156 0.876后19.34±6.13 23.30±4.27 2.903 0.005总分前89.22±11.55 89.46±10.57 0.084 0.933后49.78±8.61 59.80±9.36 4.315＜0.001

2.3 两组RBANS评分

两组RBANS即刻记忆、视觉空间结构、语言、注意、延迟记忆评分及总分治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后即刻记忆、视觉空间结构、语言、注意、延迟记忆评分及总分升高，观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组RBANS评分比较（±s）

表4 两组RBANS评分比较（±s）

组别观察组对照组t P n 30 30即刻记忆前19.22±6.34 19.54±7.30 0.181 0.857后26.26±5.10 22.62±6.13 2.500 0.015视觉空间结构前26.52±6.03 26.18±6.10 0.217 0.829后33.36±6.30 29.71±5.04 2.478 0.016语言前20.34±4.09 20.94±3.77 0.591 0.557后26.69±6.24 22.18±6.11 2.8282 0.006组别观察组对照组t P n 30 30注意前31.64±6.12 31.57±5.87 0.045 0.964后39.34±6.32 35.03±9.03 2.142 0.036延迟记忆前26.28±6.03 26.12±5.05 0.111 0.912后30.95±4.77 28.34±6.31 1.807 0.075总分前122.80±8.02 122.63±9.76 0.073 0.942后152.30±9.34 137.64±9.98 7.584＜0.001

2.4 两组不良反应

两组患者在治疗期间均出现口干、视物模糊、肌张力升高、乏力、困倦等症状，对症处理后，上述症状消失或患者可耐受。干预4周后观察组患者TESS评分为（3.19±1.65）分，低于对照组（4.78±1.45）分，差异有统计学意义（t=3.96，P=0.001）。

3 讨论

慢性精神分裂症患者病程多在2年以上，常存在语言匮乏、意志不坚定、无快感体验、情感淡漠、行为退缩等症状，严重干扰患者的正常生活。同时研究发现认知功能受损也是慢性精神分裂症患者常见的症状，且已有证据证实精神分裂症的发生与认知功能受损密切相关［8-9］。故对于慢性精神分裂症的治疗应密切关注患者的认知功能。奥氮平是临床治疗精神分裂症的常用药物，在已知的研究中发现，奥氮平通过作用于中脑边缘系统，拮抗5羟色胺2受体、多巴胺受体发挥改善精神分裂症患者临床症状的效果，此外奥氮平尚可调节下丘脑、垂体等部位的信号通路，进而改变血清泌乳素的水平，改善患者临床症状，提升认知功能［10］。然而笔者在实际治疗过程中发现，奥氮平长期治疗后部分患者出现药效降低且副作用增加的现象，这不利于患者的完全康复。

随着医疗技术的发展，rTMS逐渐受到临床医师的青睐，该种方法具有无痛、方便的特点，通过电流产生的磁场效应，刺激脑部神经，影响患者的脑部精神活动，并且rTMS可对外周神经肌肉进行刺激，磁场信号在穿过颅骨后不会衰减，治疗的持续时间长，提升患者的认知功能，有效改善患者的临床症状［11-12］。同时rTMS可兴奋精神分裂症患者的中枢神经系统，改善大脑的代谢情况，调节5羟色胺及多巴胺的合成释放，改善患者的焦虑抑郁症状，增强患者的社会功能；rTMS还可修复海马白质受损，改善患者记忆能力及认知功能。有学者指出，精神分裂症患者的脑电图异常，额叶、颞叶等部位信号异常，而在接受rTMS治疗后异常信号消失［13］。本研究结果显示，联合rTMS治疗后患者的PANSS各项症状评分均明显降低，改善情况优于奥氮平单独治疗，提示rTMS联合奥氮平治疗慢性精神分裂症可有效控制患者的临床症状。同时研究还发现，联合rTMS治疗后患者RBANS量表各项评分升高幅度高于奥氮平药物单独治疗，提示联合rTMS治疗慢性精神分裂症可提高患者的认知功能，提升患者的记忆力。对比两组不良反应发现，联合rTMS治疗组患者TESS量表评分低于单用奥氮平治疗组，表明联合rTMS治疗的安全性较高。

综上所述，rTMS治疗慢性精神分裂症疗效理想，可改善患者症状，提升认知功能，且安全性较高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突