胆囊结石合并胆总管结石应用腹腔镜结合胆道镜治疗的效果观察

李 军

西峡县人民医院普外科，河南南阳 474550

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的胆道系统疾病，容易引发胆道感染，往往病程短，症状明显［1］。近年来，随着我国居民饮食结构的改变，该病的发病率逐年上升［2］。流行病学统计结果显示，有9.20%～33.00%的胆囊结石患者同时患有胆总管结石［3］。手术是其主要治疗方式，与传统开腹手术方式相比，腹腔镜结合胆道镜探查取石术具有创伤小、术后并发症少等优点［4］，为临床医生所青睐。现有报道多侧重于手术情况的比较，而对术后康复、远期效果等方面的探究需要进一步深入，因此本研究以手术情况、机体应激反应、术后并发症、复发情况为切入点，探究胆囊结石合并胆总管结石应用腹腔镜结合胆道镜治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年1月—2020年6月西峡县人民医院肝胆外科收治的102例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄20～75岁；（2）均经病史及辅助检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石；（3）胆总管直径大于1 cm；（4）无手术禁忌症；（5）患者签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准通过。排除标准：（1）存在急、慢性感染者；（2）既往腹部手术者；（3）恶性肿瘤者；（4）合并凝血功能障碍、肝肾功能不全、免疫系统疾病、严重代谢性疾病者；（5）合并重度神经系统疾病。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组。两组患者的一般资料经SPSS25.0处理，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组患者行传统开腹手术，患者均行气管内全麻后，进行右肋缘下切口，常规切除胆囊，后切开胆总管取石，完成“T”形管的放置、引流。术后T管造影若未见残余结石，拔除T管。

观察组患者给予腹腔镜结合胆道镜探查取石手术，手术采用四孔法，术前均行气管内全麻，建立CO2气腹，于操作孔置腹腔镜，辨认胆囊三角后进行解剖，游离胆囊管，充分暴露肝总管、胆总管，夹闭壶腹部；将胆囊管前壁纵向切开9～10 mm，将胆道镜通过胆总管切口置入，直径大于10 mm的结石采用碎石术打碎后取出，直径小于10 mm的胆道结石采用取石网篮取出，结石取出后需使用生理盐水冲洗胆道，通过胆道镜探查结石，确认无残余后，缝合胆囊前壁，切断胆囊管后切除胆囊，放置引流管。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术相关情况，包括手术时间、住院时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后1 d痛感视觉模拟评分（visual analoguescale，VAS），由轻至重给予0～10分评价，评分越高，疼痛感越强；（2）术前、术后1 d、术后7 d采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中应激指标肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（Creactive protein，CRP）水平；（3）比较两组患者胆漏、肠粘连、切口感染、反流性食管炎等术后并发症的发生率；（4）随访半年，通过肝胆超声观察胆石再次复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件分析数据，计数资料用例数与百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

与对照组相比，观察组患者的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间均显著缩短，术中出血量显著减少，术后疼痛减轻更明显，术后1 d痛感VAS评分显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较（±s）

表2 两组患者手术相关情况比较（±s）

组别对照组（n=50）观察组（n=52）t P手术时间（h）86.20±16.68 58.35±11.53 9.841＜0.001住院时间（d）14.02±3.97 8.42±2.49 8.570＜0.001术中出血量（mL）80.17±7.26 36.20±5.18 35.317＜0.001胃肠功能恢复时间（d）42.47±7.70 20.33±2.54 19.655＜0.001术后1 d痛感VAS评分（分）6.11±1.36 3.09±0.75 13.959＜0.001

2.2 两组患者血清中应激状态相关指标比较

术前，两组患者血清中TNF-α、CRP水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d血清中TNF-α、CRP水平均有所上升，对照组升高程度较观察组更明显（P＜0.05）；术后7 d两组患者血清中TNF-α、CRP水平则均显著降低，观察组降低程度更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血清中应激状态相关指标比较（±s）

表3 两组患者血清中应激状态相关指标比较（±s）

组别对照组（n=50）观察组（n=52）t P TNF-α（pg/mL）术前98.24±12.64 98.35±10.87-0.047 0.963术后1 d 231.52±31.72 146.08±22.54-15.729＜0.001术后7 d 91.40±17.37 70.72±12.43 6.935＜0.001 CRP（mg/L）术前42.15±11.23 41.17±10.85-0.448 0.655术后1 d 87.38±15.27 63.19±13.52 8.479＜0.001术后7 d 44.72±9.47 27.30±7.05 10.566＜0.001

2.3 两组患者术后并发症、复发情况比较

观察组、对照组的术后并发症发生率分别为3.85%（2/52）、20.00%（10/50），观察组并发症更少，差异有统计学意义（χ2=6.408，P＜0.05）。从复发率情况来看，观察组未见复发，对照组的复发率16.00%（8/50）显著升高，差异有统计学意义（χ2=9.068，P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症、复发情况比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石作为临床常见病，若诊治不及时可发展为胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎等疾患，重者可诱发感染性休克，威胁生命安全［5］。手术可一定程度上解除胆道狭窄及梗阻情况，缓解病情，如传统开腹手术治疗能完全清除结石，但对机体创伤较大，患者术后痛苦较大，术后快速康复效果欠佳［6-7］；尤其是对于老年患者，手术耐受能力下降，且普遍合并多种基础疾病，手术风险加大［8］。因此，微创手术更容易被患者接受。腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要微创治疗方式之一，可在镜下一次性完成胆囊切除及结石清除，成功避免T形管引流以及胆总管被完全的解剖与缝合等手术操作，还可避免破坏十二指肠乳头括约肌功能，具有操作简单、创伤小的特点［9-11］。

本研究结果显示，与对照组应用开腹手术治疗相比，观察组患者的手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间均显著缩短，术中出血量显著减少，尤其术后疼痛减轻更明显（P＜0.05）。提示与开腹手术相比，腹腔镜结合胆道镜治疗对机体具有相对较小的损伤，更利于患者术后恢复，尤其在促进胃肠功能恢复、减轻术后痛感方面更具优势，更符合临床需求。腹腔镜结合胆道镜治疗切口较小，可避免开腹的痛苦，对腹腔的影响较小，且未长时间暴露内脏，对内脏刺激较小，术后胃肠蠕动恢复快［12］，且能避免完全解剖胆总管，保留正常胆道相关功能，不会伤及胆道，且避免使用“T”形管，手术操作精准，机体创伤显著降低，术后疼痛明显减轻［13-14］。另外，考虑到手术不可避免对机体造成创伤，引起应激反应，本研究通过观察血清中典型炎症反应指标TNF-α、CRP水平变化发现，术后1 d血清中TNF-α、CRP水平均有所上升，对照组升高程度较观察组更明显，这说明，腹腔镜结合胆道镜治疗手术时间短，不仅可使机体产生的损伤显著减少，且可使手术对患者机体造成的应激反应明显减弱。另外，本研究发现，与开腹手术相比，腹腔镜结合胆道镜治疗对患者术后并发症更少，且随访半年，从复发率情况来看，观察组未见复发，可见，腹腔镜结合胆道镜治疗更利于患者的术后康复，远期效果更好，与潘昌议等［15］报道结果一致。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石应用腹腔镜结合胆道镜治疗效果更好，对机体损伤小，患者痛苦少，且利于术后恢复，患者更易于接受，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突