安徽省部分农村地区高血压患者血压、抑郁及血压控制行为关系

朱 婷 沈兴蓉 刘 荣 江健健 王德斌

安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥 230032

高血压是心脑血管疾病重要的危险因素，也是我国最为常见的慢性病之一。除了导致心脑血管等并发症之外，高血压一经确诊就给患者贴上了永久的“标签”，这种标签加上反复的测量、服药等事件的提醒，很有可能会给患者带来持续的心理压力，直至抑郁［1］。另一方面，抑郁也会促进血压升高，其可能机制有：1）抑郁通过刺激HPA轴促使相关激素、皮质醇分泌增加，进而引起水钠潴留，血压升高；或增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，从而引起心肌收缩力增强、心率增快、心输出量增加和高血压的发生［2］；2）抑郁会使交感神经的兴奋性增加，促进儿茶酚胺类激素的释放，引起小动脉痉挛收缩、心率增快和血压升高［3］。此外，血压控制行为与抑郁及高血压也存在相互的联系，血压控制行为即高血压的生活方式改善和药物治疗，包括控制饮食、控制吸烟、调节情绪、增加运动等。多项研究表明，纠正不良的饮食习惯、适当的运动锻炼等有助于降低血压，避免引发其他并发症［4-7］。而抑郁者则常会通过不健康的生活方式，如吸烟、嗜酒、不当饮食、久坐不动等来缓解低落情绪，从而增加了高血压的发生风险［8］。现有的研究多集中于分别分析抑郁、行为控制对血压的影响以及血压对抑郁的影响［2-4］，而关于三者间相互影响的研究并不多。本研究以安徽省界首市部分农村高血压患者为调查对象，在分析抑郁、行为控制以及血压各自的影响因素的同时，着重探讨分析三者间的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

于2019年1—12月在安徽界首市王烈桥、孙小集、蒋庄三个行政村中招募符合纳入标准的调查对象。

纳入标准：年龄在18岁以上；经医生确诊患有高血压；根据《中国高血压防治指南2010》诊断标准，至少3次测得血压的平均收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；在当地连续居住6个月以上；生理及精神状态尚可，能自主回答问题。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 记录入选者的社会人口学资料（性别、年龄分组、文化程度、BMI分级、高血压病程分组、有无并发症）、血压控制行为（服药情况、个人情绪调节行为、家人设法调节情绪行为、控制饮食、增加体力运动、注意睡眠、控制饮酒、控制吸烟）、血压值以及抑郁水平。

1.2.2 抑郁情况测量 抑郁水平通过抑郁自测量表（self-rating depression scale，SDS）衡量。该量表共有20个反映抑郁主观感受的项目，分为10个正向评分项目和10个负向评分项目，采用4级评分法计分，总得分为20个项目各项得分总和乘以1.25［9］。量 表 的Cronbach's alpha系 数 为0.858，大于0.8，有良好的信度。通过因子分析法提取四个主成分，分别命名为：价值障碍（pervasive effect）、动 机 障 碍（psychomotor activities）、躯 体 障 碍（physiological equivalents）、其 他 障 碍（other disturbances）。

1.2.3 血压测量 按照《中国血压测量指南》要求，所有受试者休息30 min后，利用科大讯飞电子血压计（型号：A666G）测量3次，取3次血压平均值作为受试者的血压值。

1.3 相关指标定义

抑郁：又称抑郁障碍，是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍；不仅常见于精神科临床，其他躯体疾病也常伴发抑郁障碍［10］。

价值障碍：在心境低落的基础上产生的自我评价降低、无价值感、无助感、无望感、无用感的心境障碍。

动机障碍：主要表现为思维能力下降、兴趣减弱、意志活动呈现显著持久抑制的心境障碍。

躯体障碍：出现睡眠障碍、食欲减退、体重下降、便秘等躯体症状的心境障碍。

其他障碍：以情绪不稳定、低落、不安等为主要临床特征，未达到躯体、动机、价值等障碍的心境障碍。

个人情绪调节行为：个人为了控制血压而采取的发泄措施、换位思考、分散注意力等方法调节情绪。

家人设法调节情绪行为：家人和亲戚通过经常探望、一起聊天、一起散步逛街、购买娱乐产品等方式调节高血压患者情绪。

服药情况：在开展问卷调查前2～3个月到调查期间有在服用降压药。

控制饮食：有为了控制血压而采取一些措施达到少吃盐或多吃蔬菜或多吃水果或多吃粗粮杂粮或控制主食或少吃脂肪的目的。

增加体力活动：为了控制血压而采取减少静息时间、改变工作姿势、多做体力运动、活动关节、散步慢跑等方式增加运动量。

调节睡眠：为了控制血压而采取调整睡眠环境、使用催眠音乐、开展松弛训练、治疗失眠疾病等方式改善睡眠质量。

控制饮酒：为了控制血压而采取消除诱发线索（消除酒瓶/酒杯）、公开戒酒决定等措施减少饮酒。

控制吸烟：为了控制血压而采取公开戒烟决定、使用替代活动、分享戒烟体验等措施控制吸烟。

1.4 统计学方法

使用EpiData 3.1建立数据库，用SPSS 22.0统计软件进行数据统计分析。计数资料用百分率进行描述；计量资料用均数±标准差（±s）表示；影响因素分析用多元线性回归分析、Logistic回归分析，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 抑郁得分的社会人口学分布

调查对象共有240名，平均年龄为（65.25±10.95）岁，其中年龄最小是31岁，最大是91岁；男女分布均匀，高中及以上文化水平的患者占6.7%，BMI正常的患者占26.7%，现测血压值正常的调查对象占16.7%，高血压病程有5年及以上的调查对象占60.8%；有并发症的患者占51.2%。抑郁总均分为39.20±12.24，最高的抑郁总均分为59.67±4.73，最低的是31.25±7.71。各维度均分分别是：价值障碍6.29±3.05、动机障碍10.20±3.80、躯体障碍9.08±2.96、其他障碍6.05±2.41，不同年龄分组、性别、文化程度、BMI分级、有无并发症组间的抑郁总均分或各维度均分的差别具有统计学意义。各组抑郁得分见表1。

表1 调查对象抑郁得分社会人口学分布（n=240）

2.2 抑郁得分的影响因素多因素分析

分别以抑郁各维度得分及抑郁总分为因变量，以社会人口学特征以及血压控制行为为自变量，采用强迫引入法，进行多元线性回归分析。结果显示，年龄分组与抑郁总得分及各维度得分呈正相关（P＜0.05，β=－0.193～－0.286），血压综合分级与抑郁各维度得分及总分均无统计学意义关联。本研究中的8项血压控制行为中有3项与抑郁各维度得分或总分有统计学意义关联，其中控制饮食与躯体障碍得分呈正相关（P＜0.05，β=0.164）。控制吸烟与价值障碍得分呈正相关（P＜0.05，β=0.317）。增加体力活动与价值障碍得分、动机障碍得分、抑郁总得分呈负相关（P＜0.05，β=－0.235～－0.172）。详见表2（无统计学意义的自变量未列入表中）。

表2 抑郁影响因素的多元线性回归分析

2.3 血压影响因素的多因素分析

分别以血压综合分级、收缩压分级以及舒张压分级为因变量，以社会人口学、血压控制行为、抑郁各维度得分为自变量，采用强迫引入法进行多元线性回归分析。结果表明，血压控制行为中有控制饮酒、控制饮食、控制吸烟3项与血压综合分级或舒张压分级的关系有统计学意义，其中控制饮酒与血压综合分级、舒张压分级呈正相关（P＜0.05，β=0.297，β=0.300），控制饮食与血压综合分级、舒张压分级呈负相关（P＜0.05，β=-0.154，β=－0.190）。控制吸烟与血压综合分级呈负相关（P＜0.05，β=－0.286）。性别与舒张压分级呈负相关（P＜0.05，β=－0.173）。年龄分组与舒张压分级呈负相关（P＜0.05，β=－0.298）。高血压病程与血压综合分级、舒张压分级呈正相关（P＜0.05，β=0.177，β=0.173）。详见表3（无统计学意义的自变量已剔除）。

表3 血压等级影响因素的多元线性回归

2.4 血压控制行为现状

调查对象中，血压控制行为形成率最高的前三个分别是目前在服药（87.9%）、控制饮食（84.6%）、控制饮酒（72.1%）；行为形成率最低的前三位是调节睡眠（21.7%）、个人情绪调节行为（23.3%）、家人设法调节情绪（44.2%）。详见表4。

表4 调查对象血压控制行为现状（n=240）

2.5 血压控制行为的影响因素多因素分析

分别以被调查者的8项血压控制行为作为因变量，以社会人口学特征、血压综合分级以及抑郁各维度得分为自变量，采用强迫引入法，进行二元logistic回归分析。结果显示，年龄分组是家人设法调节情绪、增加体力活动的促进因素（OR=1.148，OR=1.425）。血压综合分级是控制饮食的阻碍因素（OR=0.664，95%CI=0.443～0.996）。价值障碍是增加体力活动的阻碍因素（OR=0.870，95%CI=0.771～0.982）。动机障碍是控制饮酒、控制吸烟的促进因素（OR=1.217，OR=1.227）。BMI分级是调节睡眠的阻碍因素（OR=0.737，95%CI=0.544～0.998）。详见表5（无统计学意义自变量未列入表中）。

表5 血压控制行为的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本调查显示，参与调查的高血压患者抑郁平均得分为39.20±12.24，抑郁障碍的发生率达23.9%。明显高于研究显示的正常人群中抑郁症的患病率（3%～4%）［11］。邢秀雅［12］研究显示，安徽省某社区高血压患者抑郁症状检出率为23.72%；施学丽等［13］研究显示高血压患者抑郁发生率为18.6%。这些抑郁症状检出率均较大幅度地高于正常人群，提示高血压患者的抑郁症状值得重视。

本研究以抑郁为因变量的多因素分析显示，在控制了纳入分析的其他因素的影响后，抑郁总分及各维度得分与血压综合分级的关系均无统计学意义，但与纳入分析的部分血压控制行为相关。这可能是因为：血压升高既有可能让患者感到灰心与抑郁，又有可能促使患者采取行动（比如增加降压药的剂量）并进而反过来降低血压测量值。这其中，血压控制行为的间接作用可能更大；于是当扣除了这种间接作用后，血压对抑郁的作用就不明显了。李铁军等［14］研究显示，血压分级高是高血压患者合并抑郁的独立危险因素，这可能是因为他们的多因素模型并未考虑血压控制行为，而且他们的研究对象为住院患者，与本研究的社区患者相比可能存在较大差别。就具体血压控制行为而言，增加体力活动与价值障碍得分、动机障碍得分、抑郁总得分呈负相关；控制饮食与躯体障碍得分，控制吸烟与价值障碍得分呈正相关。这可能是因为：虽然三者都有益于控制血压，但增加体力活动具有一定的愉悦心情、情感发泄、减少抑郁的作用［15-16］，而控制饮食［17］、控制吸烟［18］则相反。

本研究以血压为因变量的多因素分析显示，抑郁得分及血压控制行为中的5项均与血压分级无统计学意义的关联，仅控制饮食、控制吸烟与血压分级呈负相关、控制饮酒与血压分级呈正相关。考虑到这些“血压”模型中都同时纳入了抑郁和血压控制行为两类变量，这些结果可能提示抑郁对血压的直接作用可能并不大，而主要是通过行为间接影响血压。控制饮食、控制吸烟与血压分级呈负相关的结果与许多已发表的结果一致［5-7，19］。控制饮酒与血压分级呈正相关可能与农村居民中较为流行的“少量饮酒有益于健康”的信念有关。至于为何其它6种行为与血压无关，这可能是因为现有的高血压管理宣传教育大多只强调饮食和运动。

本研究以行为为因变量的多因素分析显示，控制饮酒、控制吸烟与抑郁得分呈正相关，增加体力活动与抑郁得分呈负相关，控制饮食与血压分级呈负相关，其它5项血压控制行均与抑郁和血压无关。本研究所调查的8种血压控制行为都有一个共同特点，即都需要通过一定的“努力”或“自律”来加以维持。有研究表明，抑郁症会削弱个体的努力与自律［20］。所以抑郁得分越高，观察到血压控制行为的可能应该越低。但正如上文所述，现有宣传教育一般只强调饮食和运动，所以农村高血压患者可能并不十分了解其余行为的控压作用；不被知晓是有益的行为，便不会有去实施的“努力”，自然也就不易受抑郁的影响。这可能是抑郁得分与增加体力活动呈负相关、与其它5种血压控制行为无显著意义关联的主要原因。关于为什么抑郁得分与控制饮食无关，这可能是因为抑郁本身具有一定的影响食欲的作用［21-22］，从而使抑郁对饮食具有了“双向影响”。一方面，抑郁得分越高，患者“控制饮食”的意愿越低；另一方面，抑郁症状越重，患者的食欲越差，从而使用控制饮食变得更容易。至于血压与控制饮食呈负相关，抑郁得分与控制饮酒、控制吸烟呈正相关，这与上述“血压”模型以及“抑郁”模型中的结果一致，提示血压与饮食互为影响，抑郁与饮酒、吸烟互为影响。本研究呈现了一种有趣的“差别相关”：血压与饮食相关、与运动、饮酒、吸烟无关；而抑郁与运动、饮酒、吸烟相关、与饮食无关。考虑到“运动”、“饮食”、“饮酒”和“吸烟”模型中都同时引入了血压和抑郁变量，这种“差别相关”是在扣除了两者间可能的“交互影响”后表现出来的，因此或许可以推论：血压与饮食行为直接关联而却通过抑郁与运动、饮酒、吸烟间接关联。至于血压及抑郁与其它5种行为无关，其解释可能依然是农村患者对这些行为的有效性了解不足。

上述有关三类多因素模型都同时纳入了年龄、性别、高血压病程等“控制变量”。鉴于本研究的重点是探索抑郁、血压和行为三者之间的关系，同时考虑到篇幅限制以及这些“控制变量”的分析结果与已发表的文献中的类似，所以不再逐一讨论。

总的来说，抑郁、血压控制行为、血压三者之间可能存在微妙的影响，深入分析这些相互作用有可能为高血压患者管理提供新的更有效的策略与方法。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突