颞下颌关节紊乱病患者临床特征及MRI影像表现

官晓晖，韦惠平，李 传，黄 涛

广西壮族自治区人民医院1放射科，2口腔科，广西 南宁530022

颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部最常见的疾病之一，常表现为关节结构紊乱、骨关节病、关节炎症、周围软组织及韧带损伤等［1-2］。由于颞下颌关节是全身解剖结构和功能最为复杂的关节之一，因此长期处于颞下颌关节紊乱病状态，可能引发患者焦虑、抑郁、烦躁不安等精神疾病，因此实现颞下颌关节紊乱的早期诊断是临床的重点努力方向。目前，临床一般结合既往病史，采用听诊、触诊及影像学辅助诊断，但由于颞下颌关节紊乱病因复杂，单纯颞下颌关节盘结构变化可能不一定是关节紊乱。为避免出现误诊或漏诊的可能性，影像学辅助诊断起到了关键性作用。临床常用的影像学检查手段有关节超声造影、X线平片、关节镜、CT及MRI检查，但对于颞下颌关节紊乱的诊断都存在各自的局限。而MRI的软组织分辨率高，且具有多参数、多序列及任意角度成像等特点，能清晰显示颞下颌关节紊乱的各组成结构，已逐渐成为临床常用的颞下颌关节影像检查方法［3-4］。但目前对颞下颌关节紊乱病的临床表现与MRI图像的一致性尚存在较大争议，且较多研究多集中于不同成像技术的比较，对不同关节盘形态特征及MRI影像表现的研究较少。本研究以182例颞下颌关节紊乱病患者364只颞颌关节为研究对象，进行临床特征及MRI影像表现分析探讨，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年9月～2021年6月于我院就诊的182例颞下颌关节紊乱病患者364只颞颌关节的临床资料。纳入标准：经影像学检查确诊为颞下颌关节紊乱［5］；无中耳炎及相关肿瘤疾病者；临床资料完整者。排除标准：有检查禁忌者；存在风湿、类风湿及其他关节炎性疾病者；病例资料不完整者。另选取同期于我院检查的78例颞下颌关节正常的健康志愿者为对照组。其中，研究组男103例，女79例，年龄19～73（46.09±13.73）岁，病程4～15（8.51±1.24）月。对照组男44例，女34例，年龄21～71（46.12±12.69）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 实验方法

（1）病史采集：收集患者一般资料、既往与颞下颌关节紊乱相关病史、临床特征、专科检查及MRI影像学表现等资料并进行比较；（2）颞下颌关节检查：患者取端坐位，医者观察患者面部发育是否对称、有无畸形、是否红肿，按压外耳道前臂，对比两侧关节区是否疼痛，指导患者缓慢张口，触诊并结合听诊器检查关节区有无弹响，检查患者张口度、开口型，下颌前升或侧向活动度；（3）MRI检查技术：西门子MAGNETOM Skyra 3.0 T MRI系统，20 通道头颅线圈，进行闭口位的冠状位TSE T2WI FS序列扫描，TR 3000 ms，TE 72 ms，矩阵256×179，视野120 mm×120 mm，层厚2 mm，层间距0.2 mm；闭口位斜矢状位自旋回波T1WI，TR 780 ms，TE 19 ms，矩阵256×179，视野120 mm×120 mm，层厚2 mm，层间距0.2 mm；分别扫描闭口位及开口位斜矢状位自旋回波T2WI FS 序列：TR 3200 ms，TE 67 ms，矩阵256×192，视野120 mm×120 mm，层厚2 mm，层间距0.2 mm；分别扫描闭口位及开口位斜矢状位质子密度加权成像（PDWI）FS序列：TR 3300 ms，TE 11 ms，矩阵256×192，视野120 mm×120 mm，层厚2 mm，层间距0.2 mm；（4）颞下颌关节盘前移位诊断［6］：参照中华医学会推荐“角度法”，过髁突顶和髁头中心点划连线1，过盘后带后缘与髁头中心点划连线2，两条线的夹角大于15°即为关节盘前移位，也可将连线1和2看成钟表的时针，以连线1为12点，当连线2指向11:30时针前可诊断为关节盘前移位，具体测量方式（图1）。

图1 颞下颌关节盘前移位诊断示意图Fig. 1 Diagnosis schematic diagram of anterior disc displacement of temporomandibular joint.

2 结果

2.1 颞下颌关节紊乱患者的临床特征

182例颞下颌关节紊乱病患者364只关节，关节盘可复性前移162只关节，不可复性前移114只关节，侧方移位27只关节，关节盘损伤变性60只关节，关节盘穿孔32只，髁状突变形、破坏47只，关节囊、韧带损伤31只（表1）。

表1 182例颞下颌关节紊乱病患者临床特征分布情况Tab.1 Distribution condition of clinical characteristics of 182 patients with temporomandibular joint disorders

2.2 MRI影像表现

2.2.1 正常患者关节盘形态变化 MRI检查结果显示，颞下颌关节正常患者关节盘形态呈“双凹”或“领结”形状，关节盘前、中、后带及双板区的组织结构清晰可见，闭口位关节盘后带位于下颌髁突顶部（图2A）；而开口位时髁突位于关节结节下方，关节盘呈领结状，其中间带位于关节结节及髁突之间（图2B）。

图2 颞下颌关节正常患者闭口位关节盘形态（A）及开口位关节盘形态（B）Fig. 2 The shape of occlusal disc of patients with normal temporal-mandibular joint(A)and the shape of the open articular disc(B).

2.2.2 可复性与不可复性关节盘前移位患者MRI表现颞下颌关节紊乱综合征患者关节盘大部分为前移位，其中可复性前移位可复性关节盘前移位时，其闭口位关节盘部分呈正常“双凹”形，大部分变形呈“鱼钩状”，且关节盘前移至髁突前下方（图3A）；可复性关节盘前移位处于开口位时，关节盘恢复正常位置（图3B）。不可复性前移位时，其闭口位关节盘形态大部分扭曲呈“鱼钩”状，且关节盘位于髁突前下方，关节腔可见少量积液（图3C）；开口位关节盘形态仍见变形，关节盘仍位于髁突前方，不能恢复正常位置，且关节腔内可见少量积液（图3D）。

图3 可复性与不可复性关节盘前移位患者MRI表现Fig. 3 MRI image of the joints with reversible and irreversible disc displacement.

2.2.3 颞下颌关节紊乱患者关节盘后带MRI影像表现颞下颌关节紊乱患者关节盘后带MRI影像表现可见少量关节腔积液，并清晰显示关节盘后带明显增厚，部分变性时T2WI或PDWI信号增高（图4）。

图4 关节盘后带MRI图像Fig. 4 MRI images of posterior to the articular disc.

3 讨论

临床常用的影像学检查手段存在各自的优点和不足，有学者发现超声造影无辐射且可以动态监测颞下颌关节，但准确度与敏感度相对较差［13］；有研究通过采用X线平片对软组织进行评估，发现其易受重叠组织的干扰［14］；也有研究发现CT成像可避免重叠组织的干扰，但对于软组织，如关节盘变化的显示效果不佳［15］；有研究小组发现关节镜可清晰地显示颞下颌关节各组织形态结构的变化，但其属于有创检查，临床推广难度较大［16］。而MRI可以多角度、多平面成像，分辨力高，不仅能够清晰地显示颞下颌关节各组织形态的解剖结构（如关节盘和髁突的形态位置变化、关节渗出、咀嚼肌等），而且具有无创性和无辐射的优点，已成为临床诊断颞下颌关节紊乱病最常用的影像学检查手段［17-18］。颞颌关节MRI检查常规扫描斜冠位及斜矢状位分别观察关节盘侧方移位及前后移位，同时可以观察关节周围情况；斜冠位一般行T2WI扫描，斜矢状位常规分别行T2WI及PDWI扫描，本研究显示PDWI观察关节盘前后移位较好，T2WI观察周围组织形态及关节囊、韧带损伤较好。

本研究中，182例颞下颌关节紊乱病患者364只关节，关节盘可复性前移162只关节，发生率44.51%；不可复性前移114只关节，发生率31.32%；侧方移位27只关节，发生率7.42%。本研究表明颞下颌关节紊乱症患者关节盘大部分显示前移位，侧方移位发生率不高，未显示后移位病例。MRI影像分析显示，正常关节盘呈“双凹”形，闭口位时关节盘后带位于下颌髁突顶部，开口位时髁状突以及关节盘会移动到关节的结节下方。当发生可复性关节盘前移位时，MRI图像显示，其闭口位关节盘部分正常呈“双凹”形，大部分变形呈“鱼钩”状，关节盘前移至髁突前下方；开口位时关节盘恢复正常位置。MRI图像进一步显示，不可复性前移位闭口位关节盘大部分扭曲呈“鱼钩”状，且关节腔内有少量积液；开口位时关节盘形态仍呈鱼钩状，但变形比较严重，关节腔内可有少量积液；另外MRI还显示关节盘后带增厚，关节盘变性时T2WI或PDWI信号增高。相关研究表明，当超越关节盘所能承受的物理力长期负荷作用，可导致关节盘与下颌髁突的相对位置发生改变，此时，关节盘会发生前移位以适应新的髁突位置［19-20］；另外，当翼外肌的上头附着于关节盘时，也可能会引起关节盘应力关系改变而发生前移位［21］。关节盘发生前移位时会引起关节盘变形等一系列以关节盘和髁突位主的病理改变，表现为关节疼痛、弹响、张口受限、下颌偏斜等症状。目前，关于关节腔积液与颞下颌关节紊乱临床症状之间的关系，尚存在争议，有学者认为，关节积液与关节疼痛相关，但另一研究通过对颞下颌关节紊乱患者行MRI检查发现关节积液与关节疼痛无明显关系［22］。关节积液可能与关节盘移位等病理变化相关，但具体机制尚不清楚。由于关节积液很难量化，所以检测关节积液对颞下颌关节紊乱临床诊断意义不大。

综上所述，颞下颌关节紊乱临床特征复杂多变，仅靠临床症状和体征判断对临床医师的技术要求极高。MRI因其多平面成像、组织分辨率高以及无创、无辐射的特点，可以为颞下颌关节紊乱诊断提供更多的解剖和功能信息。由于本次研究样本数量有限，对于其影像学检查结果与临床症状的一致性仍有争议，且本研究中关节周围组织异常病例较少，后续需要扩大样本量并采用多种手段联合诊断做进一步研究，以提高颞下颌关节紊乱症诊断的准确性。