超声引导下经皮腔内血管成形术在血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的应用

刘正亮，李秀勇，张继强

阜阳市第二人民医院1血液净化中心，2肾内科，安徽 阜阳 236015；3蚌埠医学院第一附属医院肾内科，安徽 蚌埠233004

慢性肾脏病（CKD）是影响全世界公共健康的重要问题之一，研究发现成年人群中的CKD的发病率超过10%［1］，安徽省的患病率超10%［2］；其中终末期肾病占全部CKD患者的约2%［3］，按照此发展趋势，未来我省每年将新增大量透析患者。自体动静脉内瘘（AVF）是行维持性血液透析患者常用血管通路［4-5］，但长期穿刺和刺激会诱发内膜增生、血栓形成等，进而造成AVF狭窄，直接影响透析效果和内瘘的使用寿命［6-8］，危及血液透析的顺利进行甚至患者的生命。研究显示采用皮穿刺腔内血管成形术（PTA）对急性人工血管血栓形成的成功率为70%～95%，与开放手术效果相当［9］。利用PTA方式在内瘘狭窄治疗中能够最大程度的保存患者的远端血管，且不会产生较大的创伤，患者术后的内痿短时间内就能够恢复使用，近年来PTA已逐渐取代外科手术，成为AVF狭窄的首选治疗方法［10-11］。既往PTA手术多在数字减影血管造影下进行，但该法对患者及医护人员均具有一定辐射伤害，且对于造影剂过敏患者不可行［12］。应用超声指导可以较好的避免上述缺点［13］，超声引导下PTA治疗AVF狭窄已经取得良好的效果。有学者发现超声引导下PTA的疗效与数字减影血管造影引导下PTA的疗效相当，但前者穿刺时间短、手术操作时间短、即时成功率和血流量高，可避免辐射损伤［14］；有研究发现超声引导下行PTA治疗AVF狭窄，可有效维持外周血管通路通畅［15］。但既往研究多集中在超声引导下行PTA治疗AVF狭窄的疗效观察或影响因素上，对应用效果的探讨不够全面；且鲜有研究对治疗的安全性进行探讨。本研究利用超声介入经皮腔内血管成形术对内瘘狭窄患者的治疗，进一步探究该方法的应用效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年12月我院肾内科收治的AVF失功并行介入超声下PTA治疗的患者40例。纳入标准：超声显示管腔狭窄面积超过附近正常血管管径的50%，同时伴有内瘘的自然血流速度不超过500 mL/min；无法满足透析所需要的血流量；透析过程中静脉压升高；难以穿刺；透析的充分性过低；内瘘中有触诊搏动减弱甚至消失、很难透析穿刺、听诊时血管的杂音微弱或出现枪击音、静脉压上升等异常体征［16］。排除标准：局部感染及凝血功能差（抗凝药物应用者），伴随动脉窃血综合征，血管吻合术后6周内及尚未成熟瘘管，腕部标准内瘘距离吻合口10 cm内的孤立性狭窄，长狭窄（＞5 cm）及缓慢发生的阻塞狭窄及内瘘仍有高流量。40例患者中，男28例，女12例，年龄56.4±11.4岁；其中26例狭窄患者为标准前臂自体内瘘，14例高位瘘。本项目经院科学技术委员会、临床技术应用伦理委员会审核与评定，项目在临床实施时获患者及家属知情同意并签字。

1.2 治疗方法

术前采用彩色多普勒超声仪（上海索诺声医疗器械公司，SonoSite M-Turbo型）评估全程血管走形及血栓形成部位及范围，标注相应狭窄病变及周边血管直径。13～6 MHz高频线阵探头采用无菌护套包裹，用无菌膜覆盖整个超声键盘。患者在PTA手术前先利用超声机检测并评估AVF血管，明确其狭窄位置和管径大小（其中二维超声上狭窄表现出局部的管壁增厚出现，管腔较为狭窄；频谱多普勒可以发现局部的血流速度上升；彩色多普勒可以观察到局部的血流变细，之后出现五彩镶嵌湍流信号）。

所有患者行PTA手术。在手术视野范围内铺上消毒巾，将无菌的薄膜套套在超声探头上，用无菌膜覆盖整个操作界面；实施局麻后再穿刺血管，并放置血管鞘。剂量以60.25 U/kg向血管中注射肝素；若吻合口或其近端静脉段出现狭窄，则在超声引导下于该位置的上方6 cm位置直接进行逆行穿刺，置入5 F动脉鞘。然后将导丝放入，在超声下可观察到条带状的强回声；沿着导丝方向把球囊导管送至狭窄位置，超声下球囊导管表现出强回声，球囊的两端各出现一个更强回声的金属标记。球囊的直径大小以1.1倍的狭窄近旁正常血管直径最为合适；慢慢的通过球囊扩张压力泵将球囊加压膨胀至工作压（8～18 大气压范围内）具体压力可以根据患者的具体血管病变情况改变），保留0.5 min后往回抽，重复3次。膨胀的注水球囊内无回声出现，球囊壁为中强回声表现；扩观察张后的血流，测量其血管的内径大小。

1.3 疗效评定标准及安全性评价

血管直径及肱动脉血流情况采用超声检测，为同一医师超声检查。（1）技术成功：术后即刻及24 h超声显示血流通畅，术后证实血管狭窄减轻；成功标准：相较于近旁的正常血管，经治疗后残余狭窄不高于30%；（2）临床成功：术后72 h能使用自体AVF完成至少1次透析治疗（泵控血流量≥200 mL/min），内瘘触诊搏动良好，听诊杂音响亮；（3）安全性：观察有无血管严重破裂出血、感染、异位血管栓塞、通路急性闭塞等手术并发症和穿刺点严重皮下血肿（直径＞6 cm）等穿刺相关并发症的发生。

1.4 术后观察及随访

术后即刻和24 h超声评估血流情况，72 h使用内瘘行透析治疗，每3月进行超声检查随访，如在随访期间告知患者注意血流量及静脉压情况，有情况即需要就诊。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料数据以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。计量资料的组间对比行t检验，计数资料的比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

PTA术后彩超显示血管狭窄及血栓消失，所有患者内瘘触诊搏动良好，听诊杂音响亮，40例血管狭窄均为离内瘘口3 cm内I型狭窄，治疗后均狭窄解除，术后血管杂音、震颤均较术前增强，40例手术患者技术成功率100%，临床成功率100%。

2.2 典型病例治疗效果

超声介入下可清楚显示狭窄部位，超声下导丝、球囊及血管鞘均可以清晰显示。狭窄主要表现在：彩色多普勒可以发现管腔血流信号溢出，二维超声下可以观察到血管腔变细，治疗成功后可见血栓部位血流信号溢出消失，呈层流信号表现，球囊内部表现无回声表现，在球囊处于狭窄位置扩张时呈“束腰”样改变。导丝于超声下表现为线状强回声，超声下未膨胀的球囊导管可出现管状强回声，相较于导丝更粗，球囊两端出现更强的回声为金属标记，后伴有强回声，囊壁呈中强度回声，球囊中间轴部位可见导丝及导管推进杆回声PTA成功后，术后超声显示狭窄的血管扩张，再通（图1）。

图1 超声介入下自体AVF狭窄的治疗Fig. 1 Ultrasound guided treatment for arteriovenous fistula stenosis.

2.3 术中相关并发症发生情况

所有患者未出现血管出血、破裂、动脉栓塞、感染及肺栓塞等并发症。2例出现穿刺点皮下轻度血肿，所有病例均未出现严重血管破裂出血、感染、异位血管栓塞、通路急性闭塞等并发症。

2.4 治疗前后指标变化情况

40例患者术后内瘘原狭窄处狭窄均不高于30%。透析血流量＞200 mL/min。术后AVF狭窄处内径、透析血流量、内瘘血流量均较术前明显增加（P＜0.05，表1）。

表1 手术前后患者血管内径、透析血流量、内瘘血流量比较Tab.1 Comparison of vessel diamete,hemodialysis blood flow and internal fistula blood flow of patients before and after operation(n=40,Mean±SD)

3 讨论

血液透析的患者治中最多见的并发疾病为AVF狭窄，可引起治疗时血液透析流量明显下降，严重影响患者的生存质量，一旦出现应尽早采取措施干预治疗［17-19］。近年国际上PTA已逐渐代替了外科手术，成为治疗动静脉内瘘狭窄主要治疗方式［20］。有研究发现228例AVF狭窄患者行PTA治疗成功率为96.3%。介入操作前实施影像学检查，制定合适的手术方案、术中采用正确的操作手法，可提高PTA成功概率，降低并发症发生率［21］。血管腔内治疗过去大多数在数字减影血管造影下进行，但是数字减影血管造影视野较小，大部分造影部位需要进行多次注射对比剂，而对比剂可对肾脏产生损害，对终末期肾病患者不利［17］。我国血透通路专家共识指出术中超声介入指导不仅可以解决狭窄，同时可以了解整个血管的条件为治疗决策提供依据，使得传统的血管腔内操作可视化，提高治疗效果及手术安全性［22］。

虽然超声引导下介入治疗还是比较新的方向，但已有研究对其治疗AVF狭窄效果进行报道［23］。国内外对超声引导下PTA的成功率均在90%以上［21,24］；有研究对AVF闭塞和狭窄分别分析，超声引导下PTA的成功率为91.1%和97.1%［25］；49例AVF狭窄患者行超声引导下PTA手术治疗后，透析血流量、狭窄血管内径值均明显大于治疗前［5］。本研究结果显示，40例内瘘狭窄患者术后血管杂音、震颤均较术前增强；狭窄处内径、透析血流量、内瘘自然流量均较术前增大（P＜0.05），治疗技术成功率100%，临床成功率100%，与既往研究一致。分析原因超声介入下治疗有如下优点：对设备及场所要求低，在一般手术室或操作室就能开展；可同时显示血流及血管内外结构甚至血栓新旧程度；能实时显示导丝及球囊位置及运动方向，直接观察其与血管之间关系，减少导丝误穿发生；同时实时观察血流并评估血流动力学；可灵活改变扫查切面，多角度观察血管腔及器械操作过程；同时引导血管穿刺，减少穿刺并发症，增加成功率；不需要使用造影剂，减少造影剂损害及辐射伤害，保护了患者及医务人员［26-27］。

PTA的并发症较少，以穿剌点血肿、血管破裂、远侧端血管闭塞等较为常见，同时，并发症也是PTA是否达到技术成功的重要因素［28-29］。术前的手术评估、合理的手术方案等可降低并发症发生风险。本研究中患者无明显不适，术后无血管破裂、出血等严重并发症发生，表明术中超声能引导穿刺置管，实时评估血流情况和PTA效果，安全性较好。考虑原因可能与超声下经静脉流出道入路，术后出血风险较小，且术中阻断血流时间较短，减少血管组织损伤。对于狭窄的通路病变患者，超声介入下狭窄行PTA治疗必要时的复合手术是此类患者的有益尝试，具有一定的临床应用价值。

总之，超声在整个治疗期间发挥重要的作用，术前检查血管情况可以用来判断有无PTA指证，选择科学、合理的干预措施，指导术前准备；术中能够清晰显示血管内外的血流动力学和解剖结构，实时显示血管和器材间的关系，指导球囊压力大小和路径选择等；术后可评估治疗效果，随访及预测AVF长期通畅情况［30-31］。超声引导下PTA治疗AVF狭窄具有较高的成功率及开通率，可作为一种安全有效的引导方法，具有一定的临床应用价值。但本治疗方法的样本量较少，后期需扩大样本量，增加随访时间观察其远期效果，以深入分析超声引导下经PTA治疗AVF失功的有效性和远期复发率，以便在临床更好地推广应用。