超声引导下经皮穿刺置管引流术的应用时机对中度重症急性胰腺炎的疗效

马 力，李晓锋，熊 燃，李海量，曾 洁，刘红梅

1南方医科大学第二临床医学院，广东 广州 510280；广东省第二人民医院2超声科/肌骨运动医学超声研究所，3普外二科，广东 广州510317

重症急性胰腺炎（SAP）进展迅速，死亡率达10%～40%［1-3］。中度重症急性胰腺炎（MSAP）可导致一过性的器官功能衰竭（48 h内可以自行恢复），可伴有局部或全身并发症［4］，如临床处理不慎，很容易进展为病死率更高的SAP。随着微创外科技术和损伤控制理念的提出，AP的外科治疗推崇升阶梯治疗理念，即首先选择微创的经皮穿刺置管引流术（PCD），在PCD不能有效或病情加重的情况下，才进一步进行腹腔镜探查或剖腹探查等外科手术治疗［5-7］。PCD可在体外引流含有大量炎症介质、酶及有毒代谢物的胰腺周围液体积聚（PFCs），从而减少腹膜后丛的刺激和胰腺水肿，改善胰腺微循环，减少感染，促进肠功能恢复［8-9］。PCD以其微创、经济简便等优势已被用于约1/3AP患者的最终治疗，超声引导下的PCD成为急性胰腺炎的主要治疗手段之一［10-12］。

但针对AP是否需要早期PCD存在争议，有研究认为早期PFCs无需引流可自行吸收，不建议穿刺抽液，以免引起外源性逆行感染［13-14］。但随着2012亚特兰大改良标准按照是否含有坏死物质及时间将PFCs分为急性PFCs（APFCs）、胰腺假性囊肿、急性坏死性积聚和包裹性坏死4 种类型，在早期将单纯性的只含有液体的APFCs与含有坏死物的急性坏死性积聚区分开来，且改良了疾病的严重程度分级，无菌的APFC一般存在于轻症急性胰腺炎中，一般可自行吸收。SAP及MSAP患者大多为坏死性胰腺炎，患者往往于早期出现大量富含炎症介质的急性坏死性积聚，如果不及时处理，吸收入血时可能会进一步加重患者的炎症反应及多器官功能衰竭［15］。目前，早期PCD已被证实可有效改善SAP患者的病情和减少后期的穿刺与手术［16-17］，也有指南建议在晚期形成包裹性坏死时干预［20-21］，但仍没有临床数据证实是否有必要延迟到晚期直至包裹形成。既往有关超声引导下PCD治疗MSAP中治疗时机的选择（即早期和晚期）对患者临床的疗效尚未见报道。本研究拟分析超声引导下PCD治疗MSAP中治疗时机的选择（即早期和晚期）对患者临床疗效及安全性，旨在提高MSAP治疗成功率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年7月～2021年4月在广东省第二人民医院住院的113例MSAP患者，根据其是否行超声引导下PCD分为早期PCD组、晚期PCD组以及对照组。纳入标准：首次发病72 h以内入院，符合MSAP诊断标准，且入院前未进行手术引流或其他方式引流；Balthazar CT 分级为D级（除C级外，胰腺周围的渗出显著，胰腺实质内或胰腺周围单发液体积聚），超声检查腹腔积液最宽处≥1 cm。排除标准：腹腔内手术相关的AP、复发性AP、慢性胰腺炎和胰腺癌的患者；发病7 d内实施腹腔镜或开腹手术的AP患者；躁动不能配合穿刺引流者；伴有严重的基础疾病者；凝血功能明显异常者；资料不完整的患者（如入院后7 d内死亡、临床或影像学资料丢失或中途终止治疗等）。

早期PCD组38例，其中男18例，女20例，年龄27～73岁（平均46岁），病因为胆源性25例，高甘油三酯血症性8例，其他5例；晚期PCD组35例，其中男17例，女18例，年龄27～74岁（平均44岁），病因为胆源性23例，高甘油三酯血症性7例，其他5例；对照组（未PCD组）40例，其中男20例，女20例，年龄26～71岁（平均45岁），病因为胆源性26例，高甘油三酯血症性9例，其他5例。3组患者性别、年龄、BMI和病因构成的差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 设备与材料（1）仪器与探头：PHILIPSAffniti 50彩色多普勒超声仪及C6-2凸阵探头；GE LOGIQ E9彩色多普勒超声仪及C1-6凸阵探头；（2）材料：一次性使用无菌耦合剂（安必洁）；一次性使用胆道引流管（迪奥，10 Fr、16 Fr，管身长30 cm）；一次性使用无菌探头套，PTC 穿刺针（日本八光，18 G，25 cm）；导丝（益心达，外径0.035 cm，长60 cm）。

1.2.2 诊治流程 所有患者入院后，按照《中国急性胰腺炎诊治指南2019》诊治标准进行规范诊治，入科后均按预先制定的统一综合治疗方案进行治疗，包括禁食，持续胃肠减压，液体复苏，维持水电解质平衡，静脉注射胰蛋白酶抑制剂、质子泵抑制剂、预防性抗感染、脏器保护及必要时CRRT与机械通气等，胆源性胰腺炎行逆行性胰胆管造影+Oddi括约肌切开和/或鼻胆管引流治疗。

1.2.3 穿刺指征 确诊为MSAP，根据Balthazar CT分级［22］为D级，胰腺实质内或胰腺周围液体积聚，超声可显示积液位置，积液最宽处≥1 cm。

1.2.4 PCD操作规范 所有患者签署术前同意书，取平卧位，术前查看CT影像，进行全腹部超声扫查，评估渗出液集聚位置（胰头区、胰尾区、胰体前方、双侧结肠旁沟、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔，图1），积液量以及各积液区是否相连通，决定穿刺位置、方向与引流管数目（1～4条）。穿刺点周围皮肤常规消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法置入10 Fr带侧孔的一次性使用胆道引流管，置管常用位置（图2），体表缝线固定引流管，接负压引流瓶，取标本送检，观察记录引流量。

图1 PFCs常见集聚位置Fig. 1 Common accumulation sites of PFCs.

图2 PCD常见位置Fig. 2 Common accumulation sites of PCD.

1.2.5 引流管管理 每日均对穿刺点换药1次避免感染，调整引流管深度时允许外拔，但不允许再插入；术后保持引流管固定和引流通畅，如连续2 d引流液＜5 mL且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平则予拨管。

1.3 观察指标

记录患者基本资料（年龄、性别、BMI、病因），观察3组临床结局（转为SAP患者人数、转外科手术患者人数、死亡患者人数）、实验室检查指标（白细胞计数、血清淀粉酶、C反应蛋白、血钙）、临床疗效时间指标（全身炎症反应时间、腹痛时间、肠鸣音恢复时间、饮食恢复时间、总住院时间）、不良事件（腹腔感染、腹腔内出血、导管堵塞）及并发症（胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、腹腔间室综合征及多器官组织衰竭）等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较行单因素方差分析，组内比较行配对t检验或Wilcoxon检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结局比较

早期PCD组例中，3例转为外科手术治疗，3例转为SAP，1例死于多器官衰竭，余31例经PCD治疗后病情明显好转，PCD治疗成功率为81.58%。

晚期PCD组3转为外科手术治疗，8例转为SAP，5例死于多器官衰竭，19余例经PCD治疗后病情明显好转，PCD治疗成功率为54.29%。

对照组中，13 例转为外科手术治疗，13 例转为SAP，8例死于多器官功能衰竭，6例经保守治疗后病情明显好转，对照组保守治疗成功率为15%。

早期PCD组及晚期PCD组治疗成功率明显高于对照组，而死亡率、转为SAP患者率、外科手术率明显低于对照组，且早期治疗组治疗成功率明显高于晚期PCD组（P＜0.05，表1）。

表1 患者临床结局比较Tab.1 Comparison of clinical outcomes[n(%)]

2.2 临床疗效时间指标情况

PCD组的全身炎症反应时间、肠鸣音恢复时间和住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且早期PCD组的全身炎症反应时间及住院时间明显少于晚期PCD组（P＜0.05，表2）。

表2 患者临床疗效时间指标比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy time indicators(d,Mean±SD)

2.3 两组实验室指标比较

PCD组白细胞计数、血清淀粉酶、C反应蛋白和血钙的改善均优于对照组（P＜0.001），且早期PCD组的血清淀粉酶及C反应蛋白的改善优于晚期PCD组（P＜0.05）。

2.4 不良事件及主要并发症比较

早期PCD组引流管堵塞3例，晚期PCD组引流管阻塞4例，全部经导丝再通，无引流管滑脱及腹腔感染发生。

PCD组并发症胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、腹腔间室综合征及多器官组织衰竭明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且早期PCD组的腹腔间室综合征及多器官组织衰竭明显少于晚期PCD组（表3），三组腹腔感染及出血差异无明显统计学意义（P＜0.05，表4）

表3 患者主要并发症比较Tab.3 Comparison of the main complications of the three groups[n(%)]

表4 3组不良事件比较Tab.4 Comparison of adverse events in the three groups[n(%)]

3 讨论

本研究中，PCD组治疗成功率高于保守治疗组，PCD通过引流PFCs可有效的减少酶性毒素的吸收，清除炎性介质，阻断炎性介质级联反应，防止继发性感染，从而有效阻止MSAP病情进一步恶化，降低外科手术概率，显著改善患者最终预后。而早期PCD组治疗成功率明显高于晚期PCD组（P＜0.05），且早期PCD组C反应蛋白等实验室指标较晚期PCD组明显下降，而C反应蛋白水平等实验室指标可预测急性胰腺炎的严重程度［21］，表明早期PCD组的疗效优于晚期PCD组，可能患者在早期积聚物形成包裹前就面临腹腔压力增高、肠道细菌异位等，可能导致胰周坏死合并感染，从而病情加重［22］，早期PCD通过移出胰腺感染或坏死组织，释放腹腔压力，中止炎性介质级联反应、降低再发多器官功能衰竭及行坏死胰腺组织清创引流，从而避免了第一个死亡高峰，有利于改善患者最终预后，既往相关报道也证实了这一点［23-25］，但其并有没有进一步比较早期和晚期PCD疗效差异；而本研究表明晚期等待积聚物形成包裹后再进行PCD并不会产生任何额外的好处，这也是本研究的创新之处。

本研究表明早期PCD治疗较晚期PCD组或保守治疗组能明显改善MSAP患者的病情，缩短住院时间。持续性多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因，且最容易发生在早期和晚期阶段，不受控制的胰周坏死及随后的感染是导致持续性多功能衰竭的主要原因［26］。早期PCD通过阻止富含炎症介质和淀粉酶的急性坏死性积聚进一步发展为胰周坏死以及随后的感染，避免早期或晚期持续性器官衰竭，从而降低了死亡率。

本研究早期PCD组并发症（胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、腹腔间室综合征及多器官组织衰竭）明显少于晚期PCD组及保守治疗组。早期PCD通过引流PFCs减少对毒素的吸收，改善渗出液体对肾脏、肝脏、肠道等重要器官造成损害，减少了胰腺假性囊肿、胰腺脓肿及多器官衰竭等并发症的发生。MSAP患者常伴随腹腔高压，这是由于肠管麻痹导致的肠壁水肿、液体复苏后腹腔游离性积液和腹膜后的渗液增加等引起，腹腔高压进一步可发展成腹腔间隔室综合征，如不及时治疗，则死亡率高达75%［27］。随着早期肠道功能的恢复，有效避免腹内高压导致的腹腔间隔室综合征，从而极大提高了患者最终预后。

本研究尚存一些不足之处：本研究属于单中心研究，病例数偏少，可能导致结果偏倚。有必要进行多中心、大样本、随机对照临床试验以评估MSAP 接受PCD 治疗的临床疗效及安全性。

综上所述，对MSAP患者来说，晚期等待积聚物形成包裹后再进行PCD并不会产生任何额外的好处。早期PCD治疗MSAP是安全有效的，可有效提高治疗成功率，减少住院时间及并发症，从而显著改善患者最终预后，具有良好的临床应用价值。