乳腺癌患者自动乳腺容积冠状面特征与Ki67、C-erbB-22的相关性

黄 思，肖耀成，李 建，左文思

南华附属长沙中心医院超声诊断科，湖南 长沙410000

乳腺癌是世界范围内影响女性健康的重要疾病之一，新发和死亡病例高，严重危害女性生命安全［1-2］。乳腺癌作为一种高度异质性肿瘤，其分子生物学特征决定了肿瘤的结构和形态，且对临床的治疗及预后都具有重要的价值［3］。乳腺癌相关分子标记物如Ki67在乳腺癌病情发展中对评估乳腺癌细胞的分裂增殖的作用较大，C-erbB-2阳性是乳腺癌新辅助化疗的指征之一，也是乳腺癌中除了三阴型乳腺癌最凶险的类型。目前此类分子标记物临床主要依赖穿刺活检或者手术获得，但是该方法具有创伤性，且取材不全面可能影响诊断结果。因此近年来利用影像学手段来反映肿瘤细胞的生物学行为成为了研究的重点。

自动乳腺容积成像（ABVS）是一项新型的三维乳腺超声成像技术，能够自动获取整个乳房的容积数据，重建出常规超声无法显示的冠状面图，具有与MRI相似的标准化图像［4］，被认为能更好地显示肿块的边界、边缘、微钙化及与周围腺体组织的关系。虽然目前有ABVS独有的冠状面特征与乳腺癌分子标记物表达的相关性分析报道，但只提取Ki67、C-erbB-2两个提示乳腺癌预后不良的分子标记物作为分析指标的相关性的研究暂无。本研究将探讨乳腺ABVS冠状面特征与Ki67、C-erbB-2的关系，尝试利用ABVS独有的冠状面影像学表现来间接反映癌灶的生物学行为，为乳腺癌的治疗及预后提供信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2017年1月～2020年12月的78例乳腺癌患者，共81个病灶。患者均为女性，年龄30～86（52±12）岁。纳入标准：经手术证实乳腺癌患者；所有手术标本都经免疫组化染色法进行生物学指标Ki67及C-erbB-2的检测；术前均行乳腺ABVS检查，获得完整的影像学资料。排除标准：无法进行ABVS检查的患者；其他部位肿瘤已转移至乳腺的患者。本研究经长沙市中心医院伦理委员会批准允许，每位研究对象在检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Acuson S2000自动乳腺全容积成像系统，探头型号为14L5BV线阵探头，频率5～14 MHz，检查时患者取仰卧位，双手置于头顶，充分暴露双侧乳房，嘱患者平稳呼吸。启动ABVS系统，于乳房表面涂适量的耦合剂，根据乳腺大小选内侧位、外侧位、上位、下位扫描。扫描结束后保存数据并通过工作站对图像进行三维重建，获取冠状面多层图像，动态进行显示和阅读。

1.3 图像解读

所有肿块的ABVS图像均由两位具有丰富乳腺超声经验的医师在不知晓病理结果的情况下独立完成，当结果出现不一致时，经过协商达成一致后作为最后判定结果。肿块大小均使用ABVS系统自带医学测量软件选取最大切面测量肿块的最大直径，由上述两医师测量后取平均数。

1.4 主要试剂及免疫组织化学方法

免抗人Ki67、C-erbB-2抗体，DAB显色试剂盒，酶标羊抗兔LgG聚合物（二抗）均购自福州迈新生物技术开发有限公司。经穿刺活检或手术切除的标本首先用10%的福尔马林固定24 h，石蜡包埋，制备厚度为4 μm的连续切片，然后将切片放置在60 ℃烘箱中烘烤过夜，免疫组化采用EnVision二部法后观察Ki67及C-erbB-2的表达。结果由我院两位经验丰富的病理科医师采用双盲法独立阅片后获得。

1.5 免疫组化的判定标准

C-erbB-2阳性表达呈清晰的棕色染色，位于细胞膜。以阳性计数≥10%判定为阳性（+），细胞无着色或阳性计数＜10%判定为阴性（-）。Ki67呈棕黄色颗粒，位于细胞核，依据2011年St.Gallen国际乳腺会议对乳腺癌亚型的专家共识，以14%作为Ki67高低表达的界限，阳性细胞＜14%判定低表达，阳性细胞≥14%判定为高表达。

1.6 统计学分析

使用SPSS21.0进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验或Wilcoxon符号秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验；选取差异有统计学意义的指标及临床考虑可能有意义的指标采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

78例乳腺癌患者（共81个病灶）均经病理证实，其中浸润性导管癌69个（85.1%），小叶癌3个（3.7%），粘液癌2个（2.5%），恶性梭形肿瘤1个（1.2%），神经内分泌癌1个（1.2%），导管内乳头状癌2个（2.5%），导管原位癌3 个（3.7%）。免疫组化结果显示：Ki67 高表达58 个（71.6%），低表达23 个（28.4%）；C-erbB-2 阳性44 个（54.3%），阴性37个（45.7%）（图1）。

图1 乳腺癌免疫组化染色图Fig. 1 Immunohistochemical staining of breast cancer.

2.2 ABVS检查结果

78 例乳腺癌患者（81 个病灶）中，肿块最大直径≥20 mm的60个，微钙化44个，虫蚀征47个，汇聚征21个，高回声环14个，边界不清42个。

2.3 单因素分析结果

癌灶在ABVS冠状面上测量的直径大小与Ki67有关（P＜0.05，表1）；癌灶在ABVS冠状面的特征—“微钙化”（图2A）与C-erbB-2相关（P＜0.05，表2），边界、虫蚀征（图2B）、汇聚征、高回声环与年龄与Ki67、C-erbB-2均无相关性（P＞0.05，表1～2）。

表2 乳腺癌ABVS表现与ER、PR表达的关系Tab.2 Relationship betweenABVS expression and expression of ER and PR in breast cancer

图2 ABVS冠状面征象图Fig. 2 Coronal signs ofABVS.

表1 乳腺癌ABVS表现与Ki67表达的关系Tab.1 Relationship betweenABVS expression and Ki67 expression in breast cancer[n(%)]

2.4 多因素分析结果

将大小、边界、汇聚征、高回声环与年龄纳入Ki67多因素Logistic回归分析组，将大小、微钙化、边界、汇聚征、高回声环纳入C-erbB-2多因素Logistic回归分析组。结果显示：大小（≥2 cm，OR=4.400，表3）是Ki67高表达的危险因素，微钙化（OR=2.741，表4）是C-erbB-2阳性的危险因素。

表3 Ki67多因素Logistic回归结果Tab.3 Ki67 multivariate logistic regression results

表4 C-erbB-2多因素Logistic回归结果Tab.4 C-erbB-2 multivariate logistic regression results

3 讨论

近十年来，我国乳腺癌患者每年以3%的速度增长，且呈年轻化趋势［5-6］。乳腺癌主要的治疗手段有手术、化疗、新辅助化疗、放疗及内分泌治疗等。目前临床主要用于预测乳腺癌治疗敏感度及预后的分子标记物主要有孕激素受体、雌激素受体、C-erbB-2［7-8］。另外，Ki67作为一类增殖细胞核抗原，是乳腺癌诊疗领域中一个重要的分子学标记物，被认为是反应细胞活性及恶性程度的一种标记物，是乳腺癌的重要预后指标，常提示预后不良［9］。C-erbB-2是一个跨膜的酪氨酸激酶受体［10］，参与调节细胞的生长与分化，是乳腺癌发展过程中的致癌基因、重要驱使基因，对靶向治疗和化疗的敏感度较高，有研究表明肿瘤的恶性程度与C-erbB-2的表达呈正相关［11］。本研究提取Ki67、C-erbB-2两个提示乳腺癌预后不良的分子标记物作为分析指标，探讨其与乳腺癌ABVS冠状面征象的相关性，从而证实乳腺癌ABVS图像特征对其预后具有预测价值。

Ki67作为反映细胞增殖活性的常用指标，常在细胞周期的活跃期表达［12］。研究表明Ki67的高表达会增加乳腺癌患者64%的复发风险，是早期乳腺癌重要的独立的预后预测因子［13］。因此，Ki67是反映癌细胞增殖及预后的重要指标。本研究将肿块在ABVS图像测量的最大径＜2 cm和≥2 cm来分组检验，结果显示乳腺肿块最大径与Ki67表达相关（P＜0.05)，且≥2 cm肿块Ki67高表达率是＜2 cm肿块Ki67高表达率的4.4倍。Ki67高表达者细胞增殖越快，体积越大，提示其侵袭性更高，预后更差，可以用肿块的体积大小来间接评估肿瘤的增殖速度及患者的预后。

直径0.1～0.5 mm的微钙化是乳腺癌的重要表现，多呈簇状分布［14］。而ABVS最小厚度仅0.5 mm，能多角度、多层面显示整个乳腺腺体结构，其工作站的图像后处理功能可以进行图像对比度调节，因此ABVS对微钙化的检查率明显提高［15］。本研究显示：81例乳腺癌患者ABVS图像微钙化的检出率为54.3%（44/81）。含微钙化的癌灶C-erbB-2阳性率高于不含有微钙化肿块的患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示微钙化的出现与C-erbB-2阳性表达相关，且出现微钙化肿块的CerbB-2阳性表达是无微钙化肿块的2.74倍。有研究报道肿块内微钙化与C-erbB-2阳性表达呈正相关，有钙化的恶性程度高，反之恶性程度低，而C-erbB-2高表达提示乳腺癌预后差［16］。这与本研究结论一致。微钙化是评估乳腺癌预后的重要指标。

“虫蚀征”肿块表现为周边放射状分布的较短的条索状回声［17］，部分肿瘤对周围组织的诱导、牵引力过小，表现出肿块边缘凹凸不平类似虫蚀样或锯齿状改变。“汇聚征”［18］认为与周边组织浸润有关，病理基础为癌灶向周围组织浸润生长并对周围组织牵拉形成［19］。两者均是乳腺癌在ABVS图像冠状面上的特征性图像。乳腺癌周边的高回声晕是指癌细胞浸润致肿块周围的纤维结缔组织反应性增生，或者癌细胞向周围脂肪组织浸润导致癌细胞、脂肪组织和纤维间质之间的相互混杂［20］。有研究指出高回声晕的癌灶侵袭性较低［21］。基于上述，“虫蚀征”、“汇聚征”、“高回声晕”均是反映肿瘤与周边组织浸润关系，这也是ABVS冠状面的优势所在。本研究显示“虫蚀佂”、“汇聚征”、“高回声晕”均与Ki-67、C-erbB-2的差异无统计学意义（P＞0.05），故上述ABVS冠状面征象不能作为预测Ki-67、C-erbB-2的表达及对乳腺癌的预后评估依据。本研究的局限性在于样本量较少，主要提取了Ki67、C-erbB-2两个提示乳腺癌预后不良的分子标记物作为分析指标，有待扩大样本量及纳入更多分析指标进一步研究。

综上，乳腺癌ABVS 冠状面超声特征与Ki67 与C-erbB-2存在一定的相关性，可以利用乳腺ABVS对分子生物学因子Ki67、C-erbB-2进行初步预测，为临床治疗及患者预后提供方向。