经口直视胆道内镜联合液电碎石对难治性胆总管结石的诊疗价值

安代红，陶锐，周晓宏，陈聪，张祥，张超超，曾燕琴

重庆医科大学附属第一医院璧山医院肝胆外科，重庆 402760

胆总管结石在我国是一种常见的临床疾病，以发热、腹痛和黄疸作为典型的症状表现[1]。该类患者主要表现为高热、寒战、右上腹疼痛以及黄疸等情况，少部分患者还会发生嗜睡、血压降低、昏迷等情况，从而引发感染性休克。如果患者发生胆总管结石后，未得到有效及时地治疗，就会引发多器官功能损伤，甚至会对患者的生命安全造成威胁。临床上对胆总管结石的治疗方法有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)[2]、腹腔镜胆总管探查[3]、内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)[4]、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等[5]。虽然各种技术均不断发展成熟，然而针对部分难治性胆总管结石患者的治疗，各方法仍有不同的局限性，某些病例的结石无法通过EST成功取出，而外科手术的高临床风险以及较高的并发症发生率也不适用于某类患者[6]。寻找合适的难治性胆总管结石的治疗方法仍是目前亟需解决的问题。该研究选取2018年1月—2019年1月期间在该院接受治疗的60例难治性胆总管结石患者作为研究对象，分别采用两种不同的治疗方法，即ERCP和经口直接胆道内镜(DPOC)联合液电碎石，比较两组患者的治疗情况等各项指标以探究DPOC联合液电碎石在治疗难治性胆总管结石中的临床效果和推广价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例在该院接受治疗的难治性胆总管结石患者，随机分成DPOC组和ERCP组，每组30例。ERCP组男12例、女18例；年龄30～62岁，平均(40.2±6.8)岁。DPOC组男16例、女14例；年龄28～62岁，平均(41.3±7.5)岁。两组患者的性别和年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该次研究已经过该院伦理委员会的审核通过，所有参与研究的患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经确诊为胆总管结石患者；最大胆总管结石直径不小于1.5 cm；结石数量较多；乳头解剖异常或无法进行大球囊扩张者；知情并自愿参与该研究。

排除标准：无法进行ERCP者；合并胆管狭窄者；合并胆胰管恶性肿瘤者；无法进行长时间内镜诊治者；既往曾行胃肠道改道术者。

1.3 方法

ERCP组患者采用ERCP术进行治疗，术前进行血细胞分析、肝肾功能等基本检查，6 h内禁食，4 h内禁水，术前20 min对患者注射胃肠道解痉挛剂并进行麻醉。术中使患者保持左俯卧位，内镜通过上消化道进入十二指肠降段，根据乳头的形态、位置和大小进行开刀并向乳头插管，将造影剂注入显影胆道并观察。根据胆道结石的具体情况选择是否采用机械碎石，采用特殊制网篮进行结石的取出。手术结束后对患者进行常规放置胆道引流，若无法一次性将结石除净需择期对患者进行再次治疗。患者术后需禁食禁饮1～2 d，严密监测患者各项生理指标，并在术后3～7 d内检查是否有结石剩余。

DPOC组患者的术前准备同ERCP组一致，选择带有外套管的超细内镜进行插管，径口直达十二指肠降部，对准乳头开口后将镜身和超滑导丝插入至肝门部并进入胆总管中上段，反复注水使胆管内清晰，直视下把取石球囊和激光纤维送达结石部位，以532 nm和1 064 nm的波长进行碎石并取出。术后处理及对患者护理与ERPC组一致。

1.4 观察指标

统计并比较两组的结石发现率、手术时间、一次性结石取净率、总结石取净率、患者住院时间、并发症发生情况以及一年内复发率和病死率指标。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石发现率、一次性结石取净率和总结石取净率对比

DPOC组的一次性结石取净率显著高于ERCP组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组的结石发现率、总结石取净率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术时间和住院时间对比

DPOC组患者接受手术的时间显著少于ERCP组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间和住院时间对比（±s）

表2 两组患者手术时间和住院时间对比（±s）

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2.3 两组患者并发症情况、一年内复发率和病死率对比

住院期间DPOC组患者的并发症总发生率显著低于ERCP组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者均无死亡情况发生，一年内跟踪调查发现，DPOC组患者的复发率低于ERCP组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症情况、一年内复发率和病死率对比[n(%)]

3 讨论

胆总管结石的发病率相对较高，且部分胆总管结石并不表现出典型的临床症状，无法及时检出和处理，时间过长易引发胆源性胰腺炎和急性胆管炎等并发症，更严重者能引起患者出现感染性休克[3]，严重危害我国国民的身体健康。提高胆总管结石的检出率并根据患者情况制订相适应的治疗方案是解决问题的关键[7]。目前，各种治疗方式随着相应技术的不断发展成熟均取得了较好的临床效果，但简单、快捷、高效仍然是对胆总管结石尤其是难治性胆总管结石手术治疗的追求[8]。随着内镜技术的不断发展，采用内镜对胆总管结石患者进行治疗已经成为临床常用手段[9]。研究表明内镜下ERCP、EST等手段都取得了较好的临床效果[10-11]。但对于部分难治性胆总管结石患者，一次性去除净结石的难度极大且容易发生其他临床风险[12]。

近年来，内镜设备不断向着直径更细、分辨率更高的方向发展，采用超细内镜代替胆管镜对难治性胆总管结石患者进行治疗的相关研究已有学者开展且获得一定的成功[13]。此外，在已有的报道中，DPOC联合液电碎石也被认为是一项安全性相对较高的技术，并发症的发生率较低[14]。该研究首次比较了DPOC联合液电碎石与ERCP对难治性胆总管结石的治疗效果，发现两种方法的结石发现率均达到100.00%，且最终结石取净率都达到90.00%以上，具有类似的效果。分析其原因：①胆总管结石患者进行取石手术时，应该按照结石的直径决定括约肌的切口长度，避免切口过大，影响预后效果，如果患者的结石直径超过1.5 cm，则需要先通过机械碎石然后再进行取石[15]；②如果患者的结石数量较多，无法一次性彻底取净结石，可以在对患者进行第一次取石手术后，放置鼻胆管进行冲洗引流，等到患者的病情稳定之后，再做二次取石，可以减少手术时间，软化结石，有利于一次性排出结石[16]；③患者在治疗之前，需要检查器械是否可以正常使用，保证手术的顺利进行，如果患者的肝功能发生异常或者出现术前感染，需要做好保肝以及抗感染治疗，从而降低术后并发症的发生率[17]。陈晓琴等[18]同样发现DPOC对结石的发现率能达到100.00%，且碎石成功率达到81.00%以上，与该研究结果类似。然而相较于ERCP治疗方法，DPOC联合液电碎石术的方法手术时间显著更短，且一次性结石取净率显著更高。此外，对两组患者预后等指标比较分析发现，对难治性胆总管结石患者进行DPOC联合液电碎石术与ERCP治疗后，患者的住院时间、手术后一年内的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），然而DPOC联合液电碎石治疗的患者术后的并发症总发病率显著低于采用ERCP方法治疗的患者。这些结果再次证明了DPOC联合液电碎石治疗难治性胆总管结石具有一定的优越性。

综上所述，该研究结果显示虽然DPOC联合液电碎石治疗难治性胆总管结石与ERCP的效果无太大差异，但DPOC联合液电碎石能显著减少手术时间，提高一次性结石取净率且降低患者术后的并发症发生率，是一种更加安全可靠的治疗方法，应在临床上进一步推广应用。