应用多学科诊疗提高肌层浸润性膀胱癌根治性手术术后患者生存质量的研究

袁 媛，朱玲玲，胡 月，韩江英

（安徽医科大学第一附属医院高新院区泌尿外科,合肥 230088）

我国癌症中心2019年报告指出，2015年我国膀胱癌发病例数约8.05万，死亡患者3.29万例，其发病率、死亡率均居泌尿系恶性肿瘤首位[1]。新发膀胱癌患者中，约有15%~25%为肌层浸润性膀胱癌，具有恶性程度高、易发生转移的特点，且接受膀胱癌根治性手术后，患者普遍生活质量较差[2]。对于肌层浸润性膀胱癌患者而言，积极开展基于多学科循证证据的个体化管理，不仅有助于提高诊疗水平，也有助于患者生存质量的改善。多学科诊疗（multidisciplinary team，MDT）主要通过制定精准诊断思路、综合治疗方案、康复策略、随访周期等方案，提高恶性肿瘤治疗效果、提高患者生活质量，其优势已在乳腺癌、结直肠癌等恶性肿瘤的治疗中得到广泛认可[3-4]。本研究将MDT应用于肌层浸润性膀胱癌患者的护理管理，探讨其对患者生存质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2015年2月~2018年2月安徽医科大学第一附属医院高新院区泌尿外科收治的80例肌层浸润性膀胱癌患为研究对象。以随机数字表法将研究对象分为联合组、常规诊疗组，每组各40例。其中联 合 组男21例，女19例，年 龄35~81岁，平均（53.59±6.95）岁；常规诊疗组男23例，女17例，年龄34~83岁，平均（53.47±6.82）岁。两组患者一般资料差异无统计学意义。本研究已征得安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，并征得患者书面知情同意。

1.2 纳入与排除标准[5]患者选取标准：（1）经术后病理组织学检查明确肌层浸润性膀胱癌诊断；（2）预计生存期≥3个月；（3）拟于我院接受根治性手术治疗。排除标准：（1）术前已接受放疗或化疗治疗；（2）合并肿瘤远处转移；（3）合并其他类型恶性肿瘤；（4）合并心、肝、肾等脏器严重病变；（5）合并精神障碍或意识障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规诊疗组治疗方法常规诊疗组接受腹腔镜根治性膀胱全切除联合回肠原位新膀胱术治疗，手术均由同组医师完成。手术方案：患者行全麻，自脐下正中作一1 cm开口，置入10 mm套管，置入腹腔镜；分别于两侧髂前上棘约4 cm处、腹部脐下4 cm处各置入套管。行膀胱根治性切除及盆腔淋巴结清扫；取出长度约40~50 cm的回肠，折叠为W形，制成贮尿囊，与尿道残端吻合，置入三腔导尿管，关闭切口，结束手术。两组均于术后1周起接受膀胱灌注化疗治疗，将30 mL吡柔比星溶于40 mL 5%葡萄糖溶液中注入膀胱，保留1 h，每周1次，持续8周，之后改为每月1次，直至术后第12个月。

1.3.2 联合组治疗方法联合组在常规诊疗组治疗方案的基础上，接受基于MDT的全程管理，由放疗科、肿瘤内科、病理科、影像科、康复科、心理科、营养科专家，以及专科护士联合参与患者的个体化全程管理：（1）术前应用多参数磁共振成像评估病灶浸润深度，准确评估淋巴结转移情况，指导术中淋巴结清扫范围的选择;（2）术前给予3~4个疗程以铂类为基础的新辅助化疗，促使肿瘤降期、提高根治性手术效果;（3）术后设定个体化随访方案，随访中重点关注患者并发症发生情况，并给予控尿指导，重视患者胃肠功能的恢复;（4）加强心理辅导，指导患者进行排尿训练、盆底肌功能训练;（5）设定营养食谱，根据患者个体情况设定每日热量、维生素、蛋白质摄入情况，保证影响平衡，促进患者营养状态的改善及维持，避免营养不良所致免疫功能下降。

1.4 指标的测定

1.4.1 两组患者手术情况及术后恢复情况分别记录联合组、常规诊疗组手术情况及术后恢复情况。

1.4.2 两组患者术后并发症发情况分别记录联合组、常规诊疗组术后并发症发生情况。

1.4.3 两组患者术后生存及复发转移情况对比联合组、常规诊疗组患者3年复发、转移率，以及1年、2年、3年生存率。

1.4.4 两组患者术前、术后生活质量的情况采用癌症患者生存质量测定量表（EORTC QLQ-C30）于术前、术后12个月评价联合组、常规诊疗组生活质量变化，该量表包括躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能、总体健康状况共6个维度，各维度得分越高则生活质量越佳[6]。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，检验水准α=0.0 5。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较联合组、常规诊疗组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间资料可比，见表1。

表1 联合组、常规诊疗组一般资料比较（±s）

表1 联合组、常规诊疗组一般资料比较（±s）

组别联合组常规诊疗组t值/c2值P值例数40 40----年龄/岁53.59±6.95 53.47±6.82 0.078 0.938病灶直径/cm 4.11±0.62 4.09±0.58 0.149 0.882病程/月12.31±3.52 12.44±3.36 0.169 0.866性别/例（%）男21（52.50）23（57.50）0.202 0.653女19（47.50）17（42.50）0.202 0.653 TNM分期/例（%）T2N0M0 15（37.50）13（32.50）0.220 0.639 T3N0M0 17（42.50）20（50.00）0.453 0.501 T3N1M0 8（20.00）7（17.50）0.082 0.775

2.2 两组患者手术情况及术后恢复情况比较与常规诊疗组比较，联合组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间均降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 联合组与常规诊疗组手术情况及术后恢复情况比较（±s）

表2 联合组与常规诊疗组手术情况及术后恢复情况比较（±s）

组别联合组常规诊疗组t值P值例数40 40----手术时间/min 355.29±38.15 413.65±41.26 6.568<0.001术中出血量/mL 315.42±91.94 443.81±90.45 6.296<0.001淋巴结清扫数量/个15.91±3.62 16.35±3.31 0.567 0.572胃肠功能恢复时间/d 3.51±0.82 4.86±0.75 7.683<0.001住院时间/d 15.91±3.71 17.62±3.50 2.120 0.037

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较与常规诊疗组比较，联合组术后并发症发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 联合组、常规诊疗组术后并发症发生情况比较/（例/%）

2.4两组患者术后生存及复发转移情况比较与常规诊疗组比较，联合组术后3年生存率为更高、复发率更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 联合组、常规诊疗组术后生存及复发转移情况比较/（例）/%

2.5 两组患者术前、术后生活质量变化比较联合组、常规诊疗组术后1年生活质量各维度评分均较术前升高，与常规诊疗组比较，联合组术后1年生活质量各维度评分均更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 联合组、常规诊疗组术前、术后1年生活质量变化比较/（±s，分）

表5 联合组、常规诊疗组术前、术后1年生活质量变化比较/（±s，分）

注：与术前比较，*P<0.05；与联合组比较，#P<0.05。

组别联合组常规诊疗组时期术前术后1年术前术后1年躯体功能50.38±7.89 70.59±8.82*50.91±7.62 61.23±9.09*#角色功能51.57±6.49 70.41±8.62*50.33±6.84 61.55±9.52*#认知功能49.33±6.92 71.65±10.24*49.41±6.77 64.31±9.08*#情感功能48.26±7.14 69.85±9.91*48.35±7.59 61.29±10.26*#社会功能45.52±7.60 68.26±9.71*46.01±7.25 60.45±10.33*#总体健康状况50.33±8.25 70.26±8.45*50.14±8.37 62.69±9.11*#

3 讨论

临床治疗肌层浸润性膀胱癌的首选术式以根治性手术为主，约有40%的患者于术后2年内发生转移，其5年生存率仅为55%~68%[7-8]。研究显示，新辅助化疗能够显著降低患者复发、转移风险，有效提高患者生存率[9]。术后复发、转移对肌层浸润性膀胱癌患者生存质量有着重要影响[10-11]，因此，强调综合治疗及全程高效管理，是改善患者预后的关键环节。此次研究联合组接受基于MDT的全程管理，旨在通过精准的疾病管理为患者提供最优的整体解决手段，其核心在于精准诊断、综合治疗及规范随访：肌层浸润性膀胱癌恶性程度高，往往初发即为浸润性肿瘤，得益于多参数磁共振成像出色的软组织分辨率，联合组能够得到更为准确的肿瘤浸润深度评估结果，且能够更早地评估淋巴结转移情况及转移部位，从而有效指导淋巴结清扫效率的提高，并降低术中重要神经受损风险[12-14]。得益于精准术前诊断，联合组手术时间更短、术中出血量更低，术后恢复更快且并发症发生率也得到了有效控制。

除促进患者术后恢复外，MDT还通过个性化、多学科的综合治疗，使患者术后3年生存率显著提高、复发率显著下降，其优势主要体现在：研究证实，在膀胱癌的化疗方案中，选择以顺铂为基础的化疗方案，能够有效确保治疗有效率，甚至实现肿瘤降期，为根治性手术奠定坚实的基础[15]，同时，术前化疗亦有助于明确患者对化疗的反应，通过了解患者对化疗的翻译，能够避免盲目化疗带来的负面影响，从而使患者更早地接受手术[16]。此外，随着PD-1、PD-L1抑制剂等新型辅助免疫疗法的问世，基于分子分型的新型治疗方案也有望应用于膀胱癌的精准治疗[17]。

对于肌层浸润性膀胱癌患者而言，根治性手术术后应根据患者个体化特点制定个性化随访方案，如不同病理分期、分级患者的随访周期应存在明显差异，通过个体化随访方案，能够更早地发现肿瘤复发、术后并发症。同时，亦应重视患者术后心理功能的康复，尽量消除其对癌症的恐惧，如针对文化程度较高、心理素质较佳的患者，可鼓励其积极参与治疗决策，若患者心理素质较差，应在沟通时尽量避免使用敏感的语言，加强心理辅导。另外，根治性手术后，积极鼓励患者进行排尿训练、盆底肌训练，对于减少残余尿量、加快尿控恢复，从而改善患者生活质量也有着重要意义[18]。本研究结果显示，联合组术后1年生活质量较常规诊疗组改善更为明显，印证了上述结论。

综上所述，在常规诊疗方案的基础上结合MDT能够在一定程度上提高肌层浸润性膀胱癌根治性手术效率、缩短术后恢复时间，对于提高患者生存、生活质量均有着积极意义，是一种值得推广的恶性肿瘤围术期管理方案。