DPMAS联合PE治疗肝衰竭常见操作报警及影响因素分析

潘金良，任洁雅，鲁晓擘，邓泽润，唐 莉，姚 磊，郑嵘炅

（新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心，乌鲁木齐 830054）

人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝在临床中得到系统地应用和发展[1]。双重血浆分子吸附（DPMAS）联合血浆置换（PE）是近年来组合式人工肝治疗肝衰竭的常用模式，临床疗效显著[2]。但操作过程专业性强、难度系数较高，国内外开展此技术为数不多。本研究回顾性分析新疆医科大学第一附属医院使用DPMAS联合PE治疗的肝衰竭患者发生各种报警的常见类型、时间段及其影响因素，旨在为今后肝衰竭患者使用DPMAS联合PE的治疗提供操作技术指导和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心2019年1月1日－2020年12月31日住院行DPMAS联合PE治疗的肝衰竭患者127例次。纳入标准：符合中华医学会感染病学会分会发布的2018版的《肝衰竭诊治指南》中的肝衰竭诊断标准[5]。排除标准：（1）因过敏反应、休克、出血等原因导致非计划下机或总治疗时长<2 h的患者；（2）信息不完整的患者。

1.2 数据收集方法采用统一的调查表，收集患者的一般资料（性别、年龄、体重指数）、股静脉置管天数、血小板（PLT）以及凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比率（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等凝血功能资料，并记录治疗过程中操作报警的类型[滤器前压（PBE）报警、静脉压（PV）报警、动脉压（PA）报警、跨膜压（TMP）报警、超滤压（PD2）报警、气泡报警等]以及报警的次数。

1.3 治疗方法

1.3.1 设备及参数所有患者均应用Dia Pact CRRT机（德国贝朗），采用模式为持续静脉血液滤过（Con⁃tinuous venous hemofiltration,CVVH）。血浆分离器型号为HAEMOSELECT®L0.5；血液灌流器使用健帆生物科技集团有限公司生产的HA330-Ⅱ；BS330血浆胆红素吸附器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的BS330；起始引血速度为40~50 mL/min，治疗过程中以80~150 mL/min的血流速度运行。分离血浆速度为积血流速度的20%~25%，血浆吸附量3 100~8 200 mL，吸附完成后使用同一CRRT机开始血浆置换，置换血浆量840~1 190 mL，总治疗时间3.3~8.4 h。血流速度维持在80～120 mL/min。

1.3.2 管路管理所有患者均经股静脉行中心静脉置管（益心达12F双腔导管）建立循环通路。均使用常规肝素化进行人工肝治疗，即治疗前先用每升含5 000 U普通肝素盐水预充管路30 min，且自检通过才开始上机。并常规使用10%葡萄糖酸钙注射液20 mL、氢化可的松100 mg静点预防过敏等反应，治疗过程中普通肝素以625 U/h微量泵泵入缓慢连续输注。股静脉护理为每日1次，使用100 mL盐水+肝素钠0.625万U进行肝素冲管护理。

1.3.3 报警参数设置温度设置38℃，PA报警低限100 mmHg，高 限100 mmHg；PBE报 警 高 限100 mmHg；PV报 警 高 限100 mmHg；TMP报 警 高 限50 mmHg；PD2报警低限-10 mmHg。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点127例次患者中，男性89例，女性38例，平均年龄（50.27±11.47）岁。基础疾病情况：病毒性肝炎69例，自身免疫学肝病16例，药物性肝损伤13例，其他29例。发生滤器前压（PBE）报警32例（25.2%），静脉压（PV）报警23例（18.1%），动脉压（PA）报警23例（18.1%），跨膜压（TMP）报警22例（17.3%），超滤压（PD2）报警2例（1.6%），气泡报警2例（1.6%），漏血报警0例（0.0%）。PBE报警发生率最高，PV报警、PA报警、TMP报警比率基本相当，PBE报警中较易发生在治疗50~70 min时间段，共发生23例（71.9%），PA报警较易发生在治疗时间≤30 min，共发生19例（82.6%）。

2.2 报警影响因素统计

2.2.1 PBE报警分析根据PBE是否报警分为PBE报警组（32例）与PBE未报警组（95例）。报警组男性21例，占16.5%，女性11例，占11.0%，平均年龄（47.66±10.79）岁；未报警组男性68例，占53.5%，女性27例，占21.3%，平均年龄（51.15±11.68）岁。单因素分析显示，年龄、性别、BMI、PLT、PT、PTA、INR、FIB、APTT、股静脉置管时间在PBE报警组与PBE未报警组之间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 PBE报警影响因素分析

2.2.2 PV报警分析根据PV是否报警分为PV报警组（23例）与PV未报警组（104例）。报警组男性16例，占12.6%，女性7例，占5.5%，平均年龄（47.09±11.99）；未报警组男性73例，占73.0%，女性31例，占24.4%，平均年龄（50.97±11.35）。单因素分析显示，血小板、PT、PTA在PV报警组与PV未报警组之间差异有统计学意义（P<0.05）;年龄、性别、BMI、INR、FIB、APTT、股静脉置管时间在PV报警组与PV未报警组之间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2，提示血小板及凝血功能可影响PV报警的发生。

表2 PV报警影响因素分析

3 讨论

DPMAS联合PE是肝衰竭患者较常用的组合式人工肝治疗模式。可以通过该组合方案的治疗，及时清除胆红素等有害物质，并能有效补充凝血因子等，改善患者的肝功能、凝血功能，为肝细胞再生提供更加合适的内环境，从而挽救终末期肝病患者的生命[3]。该治疗的顺利进行可以为肝衰竭患者的成功救治提供有效的途径和帮助。目前研究表明，终末期肝病患者体内为高凝状态，尤其是肝硬化、肝衰竭患者，可能与体内存在凝血及抗凝血机制异常有关[4-5]。且治疗过程中技术难度较大，参数较多，受影响因素多，报警会导致血泵停止转动，当停转时间超过3 min时可发生不可逆的血液凝聚[6]。故操作过程中机器报警的及时发现与处理是人工肝顺利治疗的保证。

在DPMAS联合PE治疗肝衰竭过程中，发现PBE报警发生率最高，但影响因素分析未发现PBE报警与患者的年龄等一般资料及血小板、凝血等因素有关，有研究发现该报警常与分离器膜面积大小、滤器内凝血、肝素量不足等因素有关[7]。故考虑本次研究结果可能与研究样本量较小、PV等其它报警后的冲管处理等因素影响了PBE报警的发生，需更大样本的临床研究进一步分析。考虑PA报警多为动脉管道血流不畅所致，故早期较易出现动脉压报警，本次研究发现PA报警较易发生在治疗开始后的前30 min内。故在治疗早期宜减少血泵流量、调整患者体位、调整穿刺针方向、清理管路可疑血栓或检查一下是否血浆分类器阻塞等因素。血流速度过快及过慢一定程度均可引起报警的发生，过慢可加重凝血的发生，过快则易导致PA负压绝对值增高压力增加而引起报警[8-9]。提示在治疗早期需更加关注PA报警，尤其是前30 min内，合适的起始血泵流速十分重要。

本研究发现，PV报警与血小板计数及凝血功能有关，血小板计数越高、凝血酶原时间越短、PTA越高，则更易出现PV报警。廖广园等[10]研究发现，当患者自身血液呈高凝状态时易发生连续性肾脏替代治疗（CRRT）非计划下机现象，这于国内外多数研究结果相似。PV报警主要与回血不畅、静脉壶血栓、肝素用量不足、管道不畅或阻塞等因素有关。提示DP⁃MAS联合PE治疗过程中，如遇血小板计数相对较高及凝血功能相对较好的患者时，可适当增加冲管次数或增加肝素用量等处理，以减少PV报警而影响人工肝的顺利进行。

考虑本研究为非随机对照，且纳入的样本量较小，后续还需设计更加合理的随机对照试验进一步分析，同时增加更多观察指标，如血栓弹力图、白细胞计数、D-二聚体等进行进一步研究分析。综上所述，DPMAS联合PE治疗过程中，早期需更加关注动脉压报警。对血小板计数较高及凝血功能相对较好的患者，需更加警惕静脉压报警的发生。