微创手术治疗肝囊型包虫病患儿的临床疗效研究

艾尼娃·克然木，阿地来古丽·艾音丁，李万富

（1新疆医科大学第一附属医院小儿外科，乌鲁木齐 830054；2乌鲁木齐市第一人民医院分院新生儿科，乌鲁木齐 830011）

肝囊型包虫病是农牧群人群的多发疾病，属于人与脊椎动物共患的寄生虫病，我国西北部畜牧业发达区域是肝囊型包虫病的主要流行地区[1]。目前临上中主要采用手术治疗小儿肝囊型包虫病，传统开放手术对患儿造成的创伤较大，疼痛严重，易造成患儿出现恐医症，影响术后恢复，延长住院时间，给患儿造成心理问题[2]。随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜手术也逐渐应用于对肝脏疾病的治疗，既往有学者发现成年肝囊型包虫病患者通过腹腔镜肝切除术治疗后的创伤较小，术后并发症发生率降低，康复较快[3]。我国西北牧区腹腔镜微创技术发展相对缓慢，在肝囊型包虫病患儿的治疗中尚未得到广泛使用[4]。本研究探究微创手术治疗肝囊型包虫病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2016年1月—2019年1月新疆医科大学第一附属医院小儿外科收治的98例肝囊型包虫病患儿为研究对象。随机分为对照组49例，其中男29例，女20例，年龄（3～12）岁，平均年龄（8.60±1.12）岁，平均病灶个数（1.31±0.63）个，平均病灶直径（6.74±1.39）cm；观察组49例，其中男31例，女18例。年龄（3～11）岁，平均年龄（8.16±1.06）岁，平均病灶个数（1.25±0.52）个，平均病灶直径（6.95±1.26）cm。两组患儿一般资料差异无统计学意义（P<0.05）。本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准以《WHO包虫病诊治纲要》[5]为标准，依据超声检查进行诊断，具有典型表现，肝内圆形无回声病灶，在暗区内可见浮动的小光点，出现“囊沙征”；囊壁光滑完整，仔细观察可见双层结构，出现“双壁征”；囊壁粗糙肥厚或周边钙化呈强回声，出现“弧形钙化”；内囊壁塌陷呈“水上浮莲征”；多子囊呈“蜂窝征”等。

1.3 纳入与排除标准[6-7]纳入标准：（1）临床诊断为单侧肝囊型包虫病的患儿；（2）无腹部手术史的患儿；（3）年龄<12周岁的患儿；（3）病灶个数≤2个的患儿；（4）无药物过敏史的患儿；（5）心肺功能良好且可耐受全身麻醉的患儿；（6）无其他重要脏器转移的患儿；（7）患儿治疗依从性好，且术后完成2年随访。排除标准：（1）多部位包虫病的患儿；（2）不符合腹腔镜手术指征的患儿；（3）肝功能不全或凝血功能障碍的患儿；（4）术前已有包虫病相关并发症的患儿；（6）无法配合治疗或完成2年随访的患儿。

1.4 方法

1.4.1 对照组手术方法患儿术前6 h禁食固体及全流食物，术前1 h给予广谱抗生素，使用开塞露通便1次，气管插管全身麻醉。患儿取平卧位，在右上腹肋缘下斜做一切口，将皮肤及皮下组织逐层切开，使包虫完全暴露。手术区用10%高渗盐水纱条严密包裹，穿刺点是肝表面包虫最突出的部位。将穿刺针与负压吸引装置连接，使囊液完全抽出。使用注射器注入10%氯化钠溶液50 mL，浸泡10 min后，切开外囊，剥除内囊。用10%高渗盐水纱条擦拭囊腔，彻底清除内囊和子囊，尽可能切断外囊壁，充分止血，观察残余腔内是否有胆漏，并留置引流管。

1.4.2 观察组手术方法患儿术前同对照组，取15°头高脚底的平卧位，于脐下做一0.5 cm纵向切口，使用穿刺针将CO2注入，建立人空气腹（8～12）mmHg，将穿刺针拔除，插入一次性腹腔镜镜头，借助腹腔镜的直视，做2个Trocar切口。使用分离钳探查腹腔，将包虫囊肿暴露，在包虫囊肿周围放置10%高渗盐水纱条，置入腹腔镜穿刺针，将囊肿最突出的部位作为穿刺点，穿刺吸出囊液，注入10%氯化钠溶液，保留10 min以杀死包虫头节。使用超声刀将囊壁切开，取出内囊，与10%高渗盐水纱条一起置入标本袋封闭，经较大Trocar取出，并使用10%氯化钠溶液对囊壁进行冲洗，通过腹腔镜镜头观察无剩余内囊后切除外囊壁。充分止血，观察残腔是否发生胆漏，留置引流管。两组患儿术后预防性使用抗生素，给予全量补液，肛门排气后拔除胃肠减压管。

1.5 观察指标

1.5.1 两组患儿囊肿资料的收集术前采用超声影像检查收集相关资料，包括（1）囊肿的肝位置：包括Ⅰ～Ⅲ段、Ⅳ～Ⅵ段、Ⅶ～Ⅷ段；（2）囊肿大小：包括≤5 cm、＞5～10 cm、＞10～15 cm；（3）囊肿分类：包括CE1、CE2、CE3、CE4、CE5。

1.5.2 两组患儿术中指标的收集术中记录手术总出血量、手术时间，并测量术中30、60、90 min时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR），取3个时间节点的平均值。

1.5.3 两组患儿术后指标的收集术后记录首次排气时间、下床时间、术后带管天数、术后住院时间、住院费用。拔管标准：引流管无明显积液，且腹部彩超检查显示无积液。出院标准：伤口新生的上皮组织覆盖整个伤口，无摩擦出血，体温和血常规复查正常。

1.5.4 Manchester疼痛评分用大熊猫面部表情代替患儿面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时患儿的活动也受到影响，分值0～10分。结果分为优（0～2）分、良（2.1～5）分、可（5.1～8）分、差（8.1～10）分，计算优良率。

1.5.5 两组患儿并发症的收集记录残腔积液、残腔感染、胸腔积液、胆漏、高钠血症的发生率。

1.5.6 两组患儿临床疗效分析痊愈：临床症状和各项体征均消失，B超检查可见包囊消失，囊壁完全钙化，囊内容物实变；有效：临床症状和各项体征均改善，B超检查可见囊直径缩小＞2cm或囊内分离或内容物中回声增强、光点增多增强；无效：临床症状和各项体征均无明显变化。

1.6 统计学处理采用SPSS24.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿包虫囊肿情况比较与对照组比较，观察组患儿的囊肿肝位置、囊肿大小和囊肿分类差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿包虫囊肿情况比/例（%）

续表1两组患儿包虫囊肿情况比/例（%）

2.2 两组患儿术中情况比较与对照组术中出血量（159.12±51.87）mL、手术时间（135.58±32.96）min比较，观察组患儿的术中出血量（97.02±32.56）mL减小，手术时间（170.92±31.54）min增大，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患儿术中情况比较/（±s）

表2 两组患儿术中情况比较/（±s）

组别观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值SBP/mmHg 92.63±10.25 91.32±10.54 1.896 0.057 DBP/mmHg 58.69±9.39 56.36±9.36 1.726 0.081 MAP/mmHg 91.23±4.98 92.44±5.03 1.783 0.071 HR/（次/min）88.69±851 90.69±9.35 1.583 0.091术中出血量/mL 97.02±32.56 159.12±51.87 2.365 0.021手术时间/min 170.92±31.54 135.58±32.96 3.827 0.009

2.3 两组患儿术后情况比较与对照组术后首次排气时间（15.29±2.84）h、下床时间（2.39±0.77）d、术后带管天数（5.06±2.01）d、术后住院时间（6.98±1.03）d、住院费用（2.45±0.69）万元比较，观察组患儿的观察组患儿的术后首次排气时间（11.44±2.56）h、下床时间（1.61±0.56）d、术后带管天数（3.16±1.32）d、术后住院时间（5.12±0.75）d均减小，住院费用（2.79±0.75）万元升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患儿术后情况比较/（±s）

表3 两组患儿术后情况比较/（±s）

组别观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值术后首次排气时间/h 11.44±2.56 15.29±2.84 4.137 0.005下床时间/d 1.61±0.56 2.39±0.77 2.021 0.045术后带管天数/d 3.16±1.32 5.06±2.01 2.281 0.029术后住院时间/d 5.12±0.75 6.98±1.03 2.421 0.017住院费用/万元2.79±0.75 2.45±0.69 2.383 0.019

2.4 两组患儿术后1个月内疼痛情况比较与对照组患儿术后1个月内的疼痛评分优良率(79.59%)比较，观察组患儿术后1个月内的疼痛评分优良率(93.88%)升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患儿术后1个月内疼痛情况比较/例（%）

2.5 两组患儿术后24个月内并发症情况比较与对照组患儿胸腔积液（48.98%）、切口感染（12.25%）发生率比较，观察组患儿胸腔积液（14.29%）、切口感染（2.04%）发生率均减小，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组患儿术后24个月内并发症情况比较/例（%）

2.6 两组患儿术后24个月疗效比较两组患儿术后随访24个月，与对照组临床有效率（81.63%）和临床复发率（14.29%）比较，观察组患儿术后24个月的临床有效率（93.88%）升高，临床复发率（6.12%）降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 两组患儿术后24个月疗效比较/例（%）

3 讨论

儿童发生肝囊型包虫病初期无明显临床症状或体征，随着囊肿体积的逐渐增大，患儿表现出胆道血管受压和上腹部包块等表现.由于儿童的自我防护意识较差，且肝脏疏松导致囊肿体积增长过快，加之儿童日常生活中活动相对频繁，因此在未入院诊断时肝囊型包虫病患儿多发包虫囊肿破裂，造成腹腔种植，严重者可诱发过敏性休克，危害极大[8-10]。近年来有学者提出通过内囊摘除联合外囊次全切除术对肝囊型包虫病患儿进行治疗，不仅能够将外囊壁最大限度的切除，还可以减少完全剥除外囊对肝脏造成的损伤，减少术中出血量[11]。为了减少手术对肝囊型包虫病患者造成的损害，有学者对成年肝囊型包虫病患者开展了腹腔镜下手术，借助腹腔镜对视野的放大，直视包虫残腔的角落，较好的处理出血和胆漏问题，提高了临床疗效[12-13]。腹腔镜手术的安全性首先体现在血流控制方面，通过腹腔镜观察能够清晰了解手术区域情况，避免对周围组织和器官造成不必要的损伤[14]。同时内囊摘除联合外囊次全切除术也可避免对第一肝门、肝内、下腔静脉附近的大血管造成损伤，减少了术中出血量，也能够尽可能缩小残腔[15]。本研究观察组患儿的术中出血量减小，除上述原因外，患儿手术切口较小，同时借助腹腔镜能够清晰观察手术视野，避免造成不必要的损伤，减少了出血量，这与刘辉等人[16]的研究结果相似。由于腹腔镜术中结合腔镜的放大作用，手术医师的操作更加精细化，对胆道及血管的细微处理更加仔细，因此手术时间相对传统开放术增大[17]。分析观察组患儿术后恢复较快的原因，是由于腹腔镜术中借助腔镜的放大作用而进行的精细化操作避免了对血管、胆道等造成的不必要损伤，继而减少了术后残腔感染和积液的发生率，从而促进了术后康复，获得了较佳的临床疗效[18]。本研究还发现，腹腔镜手术的手术切口较小，患儿术后因切口而造成的疼痛感明显较轻，同时也减少了术后切口感染的发生率，避免了因术后疼痛而引起的不良反应，如使用过多止痛药物会对患者下床和排气产生级联效应，这在既往研究中也有报到[19-20]。

综上所述，肝囊型包虫病患儿使用腹腔镜肝包虫内囊摘除术+外囊次全切术治疗能够帮助减少术中出血量，可在一定程度上降低术后胸腔感染的发生率，缓解术后疼痛，促进术后康复，减少术后远期并发症发生率，改善远期内临床疗效，但术中所需时间延长。