等级医院评审前后输血病历质量的调查分析

王德付 陈惠平 申杰 周淋淋

《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条规定：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯[1]。输血病历是涵盖临床治疗疾病与抢救患者实施输血全过程的原始记录，是判断临床安全、合理、规范、有效用血的依据，也是可追溯的法律证据，因此，其客观、准确、完整、及时、规范记录尤其重要[2]。等级医院评审是促进医院管理标准化、专业化的重要手段，将评审工作制度化、日常化能有效提高服务水平和管理质量，保证患者安全[3]。某院以三级综合医院评审为契机，以评审细则“输血管理与持续改进”的17个条款为标准，健全组织和制度，从四个维度（安全、合理、规范、有效）对该院涉及输血的12项内容（输血前检查、输血同意、输血申请、护理输血、输血病程记录及疗效评价等）进行过程监管，通过PDCA循环持续改进存在的问题，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取某院等级医院评审前（2017年1月—2018年6月）输血病历720份和评审后（2019年1月—2020年6月）输血病历720份，涉及全院所有临床用血科室。

1.2 方法

依据《医疗机构临床用血管理办法（2012）》《临床输血技术规范（2000）》等法律法规、行业标准和政策性文件[4-6]，制订输血病历质量评定标准，对医院评审前、后整个用血过程所涉及的输血病历进行抽查分析。

1.3 检查内容及评定标准

每份输血病历满分为40分，缺陷内容扣除相应分值，扣完为止。40分为零缺陷病历，36～39分为轻度缺陷病历，28～35分为中度缺陷病历，＜28分为重度缺陷病历。对于已有一项判为“重度缺陷”的病历，先扣至27分，再根据其他缺陷项在27分的基础上进行扣分。见表1。

表1 医院输血病历质量评定标准

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法比较组间差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输血病历缺陷项结果比较

评审后输血病历缺陷项比较，除“血浆适应证不符”外，其他缺陷项发生率均低于评审前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组输血病历缺陷项结果比较[份（%）]

2.2 两组输血病历质量情况比较

评审后零缺陷病历份数显著高于评审前，中度缺陷病历和重度缺陷病历份数均显著低于评审前，差异有统计学意义（P＜0.05）；评审后轻度缺陷病历份数较评审前虽略有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组输血病历质量情况比较[份（%）]

3 讨论

资料显示，该院评审前的输血病历质量与众多文献一致，存在的问题贯穿用血各个环节[7-10]。其中，输血申请单、输血同意书、输血病程记录、疗效评价、入院记录、用血审批等文书均存在较多不同程度的缺陷。以输血史、孕产史的漏填、空缺或随意描述现象最为突出，而输血史、孕产史在疑难血型、疑难配血及调查输血不良反应中至关重要[11]；重度缺陷病历丢分项主要为涉及核心制度的法定表单（输血同意书、输血申请单、发血报告单等）存在不签署、缺签字及遗失现象，出院记录中“诊疗经过未有输血治疗描述”也占较大比例。出院记录是记录患者住院治疗并交患者保管的医疗文书，须仔细、认真、严谨、负责，而输血治疗属于重大治疗措施，应在出院记录中有所体现。此外，在输血指征方面，对红细胞和血浆适应证的把握较差，以血浆不合理输注最为突出，且评审后未得到显著改善，可能与患者低蛋白血症、血压不稳定及医院控制药占比有关。综合缺陷项原因有以下几点：（1）个别医务人员对输血法律规范把握不准，对输血知识欠缺，对输血病历的重要性和风险性认识不足，对病历书写懈怠敷衍、欠认真。（2）三级质控体系落实不到位，职责不明确，上级医师对下级医师监督力度不够，科室质控环节流于形式，职能部门无有效、系统性督导和反馈。（3）管理制度欠完善，流程欠优化，培训欠到位，考核标准欠明确，用血文书格式欠规范。（4）医院信息系统功能不足，欠智能化、人性化、标准化。

针对输血病历缺陷，该院制订以下对策：（1）健全组织、细化责任。组建医院输血管理委员会，组织相关部门对已有的输血制度、规范、流程等进行梳理，并根据医院实际“废、改、立”。授权医务处和输血科共同负责医院合理用血及日常工作事务的管理；责成医务处、输血科完善输血质量管理体系，修订输血病程记录管理规范，细化用血文书质量评定标准；初步建立医院输血病历评价体系[12]，监测和评价全院输血病历，对缺陷输血病历出现次数较多的用血科室和诊疗组进行重点监测和督导；成立临床用血科室QC小组，负责本科室用血自查和管理。（2）强化培训，提高水平。制订院科培训计划，采取群体培训和以问题为导向的专项培训相结合的方式，对医务人员进行输血相关法律、输血知识及病历书写规范等培训。同时，将输血制度、流程和应知应会等要点内容简化成《临床输血简表》供医务人员理解和掌握。（3）强化监管，持续改进。制订“用血科室－输血科－职能部门”三级质控模式，将输血监管从粗放型向精细化、标准化推进。输血科应加强对输血申请单的实时审核，对不符合输血指征和不合格申请单一律剔回，及时通知临床整改并定期汇总上报；由输血科主任参加质控办组织的每周职能部门医疗质量联合大检查，现场指导临床科室的用血管理；由医务处组织输血科医师每月对上个月的输血病历进行检查并逐份点评，对存在的问题进行分析并提出整改意见，上传至院内OA系统供其他科室查阅，以实现预防性改进。此外，医院还需定期组织院外专家对抽查送检的病历评定分级，对丙级病历采取“零容忍”态度，对涉及的经治医师、诊疗组长、科主任严惩，并在医院月度工作例会和《月度质量简报》上通报公示。（4）投入资金、搭建平台。引入输血管理信息系统（TMIS），涵盖输血全过程，实现包括医师用血权限在内的输血相关人员资质准入、实时审核输血申请单、监测输血过程、报告不良反应及用血评价与统计等功能，并与HIS、LIS、移动护理PDA兼容对接。针对评审前易出错、欠规范的医学文书基本要素，按相关要求进行标准格式模板化和输血路径管理[13-15]。

综上所述，按等级医院评审要求，将评审工作制度化、常态化，严格落实三级质控体系，娴熟运用PDCA管理工具持续改进，能显著提高输血病历质量。