显微外科血管吻合术局部注射罂粟碱后创面有形物质形成原因的探讨及预防

韩燕，孙法威，段亚南，杨振海，田俊玥，张蕾

（1.平原县第一人民医院 病理科，山东 德州 253100；2.显微手足外科）

随着我国工业的发展和生活水平的提高，显微外科技术在临床中使用越来越广泛，血管吻合术在临床手术中的应用也越来越频繁。在皮瓣移植、断指再植及拇（手）指再造手术中，吻合口是否通畅是手术成功的关键。盐酸罂粟碱是在显微外科血管吻合中常用的药物[1-5]，其能通过多种途径解除血管平滑肌痉挛[6-8]。临床上我们在显微外科手术中发现创面周围注射罂粟碱后，术野不规律地出现大量散在肉眼可见的微小乳白色絮状物（图1A，1B），后期形成结晶（图1C），大量生理盐水冲洗不溶解，具体形成机制不明，术野内被絮状物或结晶充填于血管腔内及吻合口周围，严重干扰血管的吻合，甚至导致手术失败，此类情况目前尚未见临床报道。虽然李亚妹等[9-10]报道罂粟碱和肝素混合后会产生乳白色沉淀物，但Watanabe G等[11-12]在进行血管移植时，将离体血管放入肝素化罂粟碱溶液中，并未见有异常反应。Namgoong S等[13-15]为挽救皮瓣危象先后局部使用肝素及罂粟碱，也未见生成沉淀物。为探索术中所见沉淀物可能的形成原因，降低显微血管吻合过程中的风险，我们进行了如下实验。

图1 创面周围注射罂粟碱后变化

1 材料与方法

1.1 实验材料

注射用盐酸罂粟碱（30 mg/西林瓶，山东北大高科华泰制药有限公司），肝素钠注射液（12 500 U/支，江苏万邦生化医药集团有限责任公司），新鲜人血清[AB，Rh（+）]，低温离心机（山东博科，TD-4M），显微镜（LEICA DM2500 LED），生理氯化钠溶液（500 mL/瓶，山东华鲁制药有限公司）。

1.2 实验方法

模拟术中条件，调节室温至35℃，实验分为高浓度罂粟碱组（10 mg/mL）、对照组（0.9%生理盐水）与低浓度罂粟碱组（1 mg/mL）。

高浓度罂粟碱组：A试管内加入肝素钠（25 U/mL）2.0 mL+罂粟碱（10 mg/mL）0.1 mL；B试管内加入新鲜人血清2.0 mL+罂粟碱（10 mg/mL）0.1 mL；C试管内加入肝素钠（25 U/mL）1.0 mL+新鲜人血清1.0 mL+罂粟碱（10 mg/mL）0.1 mL。

对照组：D试管内加入生理盐水0.1 mL+新鲜人血清2.0 mL。

低浓度罂粟碱组：E试管内加入肝素钠（25 U/mL）2.0 mL+罂粟碱（1 mg/mL）0.1 mL；F试管内加入新鲜人血清2.0 mL+罂粟碱（1 mg/mL）0.1 mL；G试管内加入肝素钠（25 U/mL）1.0 mL+新鲜人血清1.0 mL+罂粟碱（1 mg/mL）0.1 mL。

加入试剂后观察各试管内是否有沉淀物形成，离心（3 000r/min）5 min后，去上清液，吸管吹打后取混合液涂于载玻片上，于光学显微镜下观察形态。

2 结果

2.1 大体观察

高浓度罂粟碱组：A试管内加入罂粟碱后立刻出现乳白色流体样沉淀物，沉淀物沉积于试管底部，震荡后或稀释4倍后沉淀消失。B试管内加入罂粟碱后立即在液平面出现乳白色絮状物，絮状物漂浮于血清上方。C试管内加入罂粟碱后立即在液平面出现乳白色絮状物。

对照组：D试管内加入生理盐水后无明显反应。

低浓度罂粟碱组：E试管内加入罂粟碱后在液平面立即产生少量乳白色混合物，随即溶解。F试管内加入罂粟碱后产生少量乳白色絮状物，随即缓慢溶解。G试管内加入罂粟碱后无明显反应（图2）。

图2 大体观察

2.2 离心后观察

将试管置于离心机，3 000r/min离心5 min，观察见仅B试管内絮状物沉积于试管底部形成大量结晶，C、F试管内无结晶形成。去除大部分上清液，留有0.5 mL液体，吸管吹打见B试管内沉淀物数量较多漂浮于液体内，其余液体内无漂浮物（图3）。取少量B试管内沉淀物涂片，显微镜下观察。结果如图所示，在400倍显微镜下观察，结晶镜下形似羽毛，最大约 600 μm，最小约 30 μm（图 4），结晶稀释 4 倍后放置48 h不溶解。

图3 离心后观察

图4 絮状物显微镜下形态（A）；离心后观察显微镜下结晶形态各异，呈羽毛状（BCD）（HE×400）

3 讨论

血管吻合是否通畅是游离皮瓣、断指再植及拇（手）指再造等手术成功的关键。在临床手术中我们观察到血管周围注射10 mg/mL罂粟碱后，术野偶然会出现大量絮状物及结晶沉淀物，使手术陷入极大的危险境地。虽然李亚妹等[10]先后报道肝素与罂粟碱有配伍禁忌，但是否为术中所见沉淀物尚未见验证报道。本实验证实术中常用浓度的肝素与罂粟碱混合后形成的沉淀物呈流体状，震荡或稀释4倍后很快溶解，与术中所见不一致。同时在其他血管移植手术中使用肝素化罂粟碱溶液并未见形成沉淀物的报道[11-12，16-17]。提示血管吻合术中所见有形物质并非肝素与罂粟碱反应生成。

本实验模拟术中条件，于室温35℃将不同浓度的罂粟碱与新鲜血清混合，发现罂粟碱与血清混合后首先生成絮状物，后转变为白色结晶，与术中所见基本一致，提示术中所见有形物质可能是局部注射罂粟碱后渗出罂粟碱与创面血清反应生成，同时提示罂粟碱与血清发生反应生成的有形物质可能有两种形态，早期的絮状物和后期的结晶，但其具体机理目前尚不明确。除此之外，实验观察到低浓度罂粟碱（1 mg/mL）与血清形成絮状漂浮物后溶解缓慢，高浓度罂粟碱（10 mg/mL）与血清形成的絮状漂浮物不溶解，且少量高浓度罂粟碱（0.1 mL）与血清混合后即可产生较大量絮状物及结晶沉淀，稀释4倍后放置48h不溶解，提示絮状漂浮物与结晶的形成依赖较高浓度的罂粟碱，且絮状物一旦形成，性质较为稳定不易溶解。同时本实验还发现，低浓度罂粟碱（1mg/mL）与血清混合后首先产生少量絮状物沉淀，震荡后絮状物消失无沉淀，提示使用1 mg/mL浓度罂粟碱解痉较为安全。据此我们认为1 mg/mL及以下浓度罂粟碱局部注射解痉是安全的，创面不会产生结晶沉淀，同时我们在术中应用1 mg/mL罂粟碱局部注射解痉后，的确再未发现有絮状物及结晶沉淀产生。

据此我们初步认为，显微外科手术中术野形成絮状物或结晶沉淀可能需要具备三个基本条件：⑴创面内有较多量的血清存留；⑵局部注射罂粟碱后有渗出或用罂粟碱直接冲洗血管周围；⑶局部罂粟碱浓度较高。因此我们建议可以采取以下措施预防：⑴术中局部注射罂粟碱前，创面先用大量温无菌生理盐水冲洗，以减少创面血清残留；⑵避免用高浓度罂粟碱直接冲洗血管及血管外膜下注射[3]，或采用低浓度罂粟碱注射解痉[18]；⑶局部注射罂粟碱后立即使用大量温无菌生理盐水冲洗，以降低局部可能的渗出罂粟碱浓度。同时在手术中采取彻底清创、预防血管扭转等措施，降低血管痉挛概率，减少局部罂粟碱的使用。

总之，本实验提示絮状物与结晶沉淀的产生并非肝素与罂粟碱直接反应生成，肝素在其中可能不起决定性作用；高浓度罂粟碱与血清混合后可生成絮状漂浮物和白色结晶沉淀物，生成物影响显微外科血管吻合，增加血管堵塞风险，需引起显微外科医生注意；罂粟碱注射前后用温无菌生理盐水冲洗创面或使用低浓度罂粟碱局部注射可能降低以上风险；术中使用1 mg/mL及以下浓度罂粟碱局部注射解痉被认为是安全的。

本实验仅观察到沉淀物的一般情况，其具体分子结构还需进一步探索，且临床中显微外科血管吻合术中干扰因素较多，具体罂粟碱安全使用浓度还需进一步探讨。