针灸治疗脑卒中后肩手综合征的临床取穴规律

刘会敏 冷军 魏方月 郭文 田梦

（1 山东中医药大学,山东 济南 250000;2 山东中医药大学第二附属医院;3 山东省体育科学研究中心）

肩手综合征是脑卒中后常见的并发症之一，现代医学又称其为反射性交感神经营养不良综合征，一般于脑卒中后3 个月起病，发病率为12.5%～70.0%〔1〕。发病初期表现为患侧肩手部的疼痛且疼痛伴随着活动量的增加而加剧，病情进一步发展，上肢肌肉将出现明显萎缩，指间关节挛缩、变形，甚至会诱发患肢的骨质疏松〔2〕。目前，对于本病的治疗，西医主要采取运动疗法、物理疗法、封闭疗法、交感神经阻滞及药物治疗等方法，效果不佳，且治标不治本〔3～5〕。笔者通过文献整理发现针灸对于此病的治疗有着很好的疗效且副作用较小，特收集整理了1994～2019 年有关针灸治疗脑卒中后肩手综合征的相关临床文献进行数据分析，以期为脑卒中后肩手综合征的临床治疗提供规范的腧穴处方。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 由于针灸治疗脑卒中后肩手综合征的文献量庞大，且各数据库间文献重合率高，因此笔者选取国内知名数据库中国知网（CNKI）和国外数据库Pubmed 进行文献检索。检索两数据库中有关针灸治疗脑卒中后肩手综合征的相关临床文献，文献发表时间限定为1994～2019 年，为保证文献质量，要求文献所在期刊2018 年复合影响因子为0.40 及以上。设定中文索引词为“温针灸”“针灸”“电针”“针刺”“脑卒中”“中风”“肩手综合征”；英文索引词为“Acupuncture”“Stroke”“Shoulder-hand syndrome”“Reflex Sympathetic Dystrophy”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准:①针灸治疗脑卒中后肩手综合征的相关临床文献；②以针灸为主要方法治疗脑卒中后肩手综合征的文献；③论文提及明确规范3 个标准:诊断、纳入和疗效评估标准。排除标准:①与针灸治疗脑卒中后肩手综合征相关的动物实验；②文章类型为:个案报道型、个人经验报道型以及综述型的文章；③同一研究结果重复发表的论文（只保留1 个）；④并非以针灸作为主要方法治疗脑卒中后肩手综合征的相关文献；⑤文献所在期刊2018 年复合影响因子低于0.40；⑥有明显错误或质量较差的文献。

1.3 数据库的建立 将符合纳入标准的文献进行整理汇总，对文献中提到的腧穴名称、经别及补泻手法等以《针灸学》〔6〕为依据进行标准规范的处理，应用Excel 数据表格录入文献信息，包含文献名称、作者、发表时间、期刊名称、期刊2018 年复合影响因子、取穴、电针波形和补泻手法8 项内容，建立名为“针灸治疗脑卒中后肩手综合征的文献数据库”。

1.4 统计学方法 采用Microsoft Excel 2010 软件对纳入数据库的数据进行描述性分析；采用IBM SPSS Modeler14.1 软件进行关联规则分析；采用IBM SPSS Statistics22.0 软件进行聚类分析。

2 结果

2.1 针灸治疗脑卒中后肩手综合征的选穴规律 以上述的文献纳入及排除标准为依据进行文献筛选，共计纳入文献144 篇。通过腧穴的使用频次和腧穴在总频次中所占的百分比来总结针灸治疗脑卒中后肩手综合征的常用腧穴。经统计，入选文献中共涉及106 个腧穴（不含透刺法），应用频次共计1 102次。按照使用频次将腧穴进行降序排列，结果显示针灸治疗脑卒中后肩手综合征使用频次＞10 的腧穴依次是肩髃（频次98，占比8.75%）、曲池（频次93，占比8.30%）、合谷（频次89，占比7.95%）、外关（频次78，占比6.96%）、肩髎（频次58，占比5.18%）、手三里（频次53，占比4.73%）、肩贞（频次46，占比4.11%）、尺泽（频次35，占比3.13%）、臂臑（频次33，占比2.95%）、天宗（频次32，占比2.86%）、肩前（频次32，占比2.86%）、内关（频次31，占比2.77%）、后溪（频次30，占比2.68%）、阿是穴（频次27，占比2.41%）、八邪（频次26，占比2.32%）、极泉（频次23，占比2.05%）、阳池（频次21，占比1.88%）、中渚（频次21，占比1.88%）、肩井（频次14，占比1.25%）、足三里（频次14，占比1.25%）、阳溪（频次12，占比1.07%）。由此可见，肩髃穴为针灸治疗脑卒中后肩手综合征的首选穴位，其次为曲池、合谷、外关、肩髎等穴。

2.2 腧穴所在经别及频次分析 所纳入文献中包含的腧穴共涉及14 条经络，其中正经经脉12 条，任脉、督脉各1 条。就统计结果分析，手阳明大肠经上的腧穴选取频次最高，共计391 次，占比37.78%；其次为手少阳三焦经上的腧穴，共计186 次，占比17.97%。见表1。

表1 针灸治疗脑卒中后肩手综合征的腧穴-经络关联

2.3 特定穴及其频次统计 临床治疗中，常选取特定穴治疗脑卒中后肩手综合征。对特定穴使用情况进行统计，使用特定穴种类9 种（包含五输穴、八脉交会穴、原穴、络穴、下合穴、郄穴、八会穴、募穴、背俞穴），涉及特定穴52 个，特定穴使用总频次668次。其中，五输穴的使用频次最高，使用频次246次，占比36.83%，包含穴位23 个。使用频次＞100的特定穴类型还包括八脉交会穴（频次137，占比20.51%，包含穴位4 个）、原穴（频次129，占比19.31%，包含穴位7 个）、络穴（频次116，占比17.37%，包含穴位6 个）。其中，曲池（频次91）、尺泽（频次35）和后溪（频次27）在五输穴中占比较大，外关（频次76）和内关（频次31）在八脉交会穴和络穴中占有重要比重，合谷（频次86）、阳池（频次21）为原穴中治疗本病的常用腧穴。

2.4 补泻手法情况汇总 144 篇文献中有65 篇提及针灸时所采用的补泻手法，包含补法、泻法、平补平泻法。其中以平补平泻法为主，涉及文献46 篇，占比59.74%；其次为泻法，涉及文献22 篇，占比28.57%。最后为补法，涉及文献9 篇，占比11.69%。

2.5 电针波形应用情况 纳入文献中，明确提出电针波形的文献共计37 篇，其中以疏密波应用频次最高，涉及文献25 篇，占比67.57%；其次为连续波，涉及文献7 篇，占比18.92%；再次为断续波，涉及文献4 篇，占比10.81%；最后为密波，涉及文献1篇，占比2.70%。

2.6 关联规则分析 根据Apriori 算法，设置最大前项数为3，共计产生281 条规则。其中，最小支持度为10.370%，最大支持度为68.148%，最小置信度为80.0%，最大置信度为100.0%，最小规则支持度为8.889%，最大规则支持度为56.296%，最小提升度为1.113%，最大提升度为3.343%。具体关联规则网络见图1。

图1 针灸治疗脑卒中后肩手综合征关联规则网络

将关联规则实例数大于50 的组合进行降序排列，其中，最大支持度为68.148%，穴位组合为肩髃-曲池、合谷-曲池；最大置信度为96.667%，穴位组合为肩髃-肩髎。见表2。

表2 针灸治疗脑卒中后肩手综合征关联规则表

2.7 聚类分析 依据数据统计，对使用频次排名前20 位的腧穴进行聚类分析，结果显示:针灸治疗脑卒中后肩手综合征的临床取穴可分为2 大类，曲池、合谷、外关、肩髃为一类，其余腧穴为另一类。见图2。

图2 针灸治疗脑卒中后肩手综合征聚类分析

3 讨论

脑卒中后肩手综合征与中医“痹症”“偏枯”病症相类似。《针灸甲乙经》曰:“偏枯，身痛不用而痛，不能屈伸，指痛不能握物”便是对本病的记载。中医认为肝肾亏耗，气血不足致使筋脉失于濡养，血不荣筋则筋肉挛缩畸形；气滞血瘀，气机不畅引发筋骨疼痛；水湿内停，水运失调发为肿胀〔7〕。西医认为，本病发病机制尚未阐明，但与交感神经功能紊乱、神经源性炎性反应、神经血管障碍等因素密切相关〔8〕。肩手综合征后期将导致严重的体力活动受限，影响患者的日常生活活动（ADL），对患者的生理和心理健康造成极大危害〔9〕。针灸是治疗脑卒中后肩手综合征的传统疗法，Meta 分析结果〔10〕显示针灸治疗脑卒中后肩手综合征较康复疗法效果显著，Bär 等〔11〕研究发现针刺后患者功能的改善可能与针刺引起患肢血流量增加密切相关。

循经取穴在中医针灸治疗中发挥着重要作用。如:《灵枢·四时气》曰:“按其所过之经以调之”又或《针灸问对》载:“病随经所在，穴随经而取，庶得随机心变之理”。因此，治疗时应选取循行上肢的经络上的腧穴，如:手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、手太阴肺经、手厥阴心包经等，这与统计结果不谋而合。《灵枢注证发微·经脉》:“大肠手阳明之脉……又有诸病之生，或出本经……为肩之前臑痛，（脉上臑肩）为大指之次指不能举用”。由此可知，大肠经脉痹阻为本病发病之源。且阳明经为多气多血之经，选取手阳明大肠经上腧穴进行针刺可改善患肢气血运行，疏通经络〔12〕。有研究显示，脑卒中后肩手综合征主要表现为患侧上肢外侧的疼痛，这与手少阳三焦经循行正好契合，因此选取三焦经上腧穴既符合近部取穴原则又符合以痛为腧取穴原理〔13〕。肺与大肠相表里，心包与三焦相表里，根据经脉阴阳表里关系，肺经和大肠经、心包经和三焦经腧穴同用可发挥表里同治之功，共奏活血化瘀行气之效。依据“经脉所过，主治所及”原理选取手太阳小肠经上的腧穴符合临床选穴原则。

肩髃、曲池、合谷、手三里、臂臑5 穴均为手阳明大肠经脉上的腧穴，针刺以上腧穴符合祖国医学“治痿独取阳明”的原理。且肩髃穴位处肩部三角肌，与阳跷脉交会，故其疏经活络、通利关节作用甚强，为治疗上肢痛的要穴；曲池位于肘部，针刺此穴通上达下，通表达里，有利关节、止痹痛之功；合谷为大肠经之原穴，又处关口位置，是调理人体气机之必选穴位；《针灸大成》曰:“肩背患，责肘前之三里”又或《铜人腧穴针灸图经》中载“手三里主治手臂不仁，肘挛不伸”，现代研究〔14〕表明，针刺手三里会调节单胺类与脑啡肽类介质的释放，提高皮肤痛阈以起镇痛之效；《针灸甲乙经》云:“寒热……适肩臂痛不可举，臂臑主之”，针刺臂臑可行气、荣筋、止痛。外关穴为手少阳三焦经之络穴、八脉交会穴之一，可解痉止痛、通经活络，孟凡颖等〔13〕研究发现，给予外关穴温针刺激，可行三焦之气，以利水消肿、祛瘀止痛。肩手综合征表证在肩手部，实则病位在脑。有研究表明，针刺外关穴时脑部相应功能区有不同程度的激活〔15〕。郭天龙等〔16〕研究发现，针刺肩髎、臂臑可疏通经络以利水消肿，还指出针刺此二穴实则激活三角肌前中束肌肉，调节肩部肌张力，防止肌肉萎缩，改善关节活动。肩贞和天宗为手太阳小肠经腧穴，针刺阳经腧穴可祛邪扶正，且《铜人腧穴针灸图经》曰:“肩贞穴治……手臂不举，肩中热痛”。现代临床研究表明，针刺天宗可使患肢血液运行顺畅，改善血管痉挛状态，消除局部无菌性炎症〔17〕。尺泽为手太阴肺经之合穴，主治肘臂挛痛，肘关节屈伸不利。何鑫等〔18〕研究发现筋骨关节疼痛为全身气机不畅所致，针刺尺泽穴可以起到理气止痛的效果。

五输穴、八脉交会穴、原穴为脑卒中后肩手综合征的针灸处方中常选用的特定穴。针刺五输穴可改善上肢气滞血瘀状况，气血运行无碍可加速水湿代谢则肿胀自消；改善经脉阻滞，通则不痛，达宣痹止痛。八脉交会穴为正经经脉与奇经八脉参交互助八穴，既治正经病，又治奇经病，且歌诀有云“外关女与阳维一，气贯耳颊肩颈目，四肢痛风病如失”，针刺八脉交会穴符合近部取穴原则、发挥近治之效，针刺时应参照治病主客相应之法，以调和阴阳、疏通气血。原穴是脏腑之气留止之处，《难经·六十六难》云:“五脏六腑之有病者，皆取其原”。有研究显示，阴经六原穴主治五脏疾病，阳经六原穴主治本经病〔19〕。就统计结果看，治疗脑卒中后肩手综合征使用频率最高的原穴为合谷、阳池、腕骨，此三穴均为阳经之原穴，阳经较阴经而言气血充足，针刺时可促进三焦气血运行，促进肩手关节功能恢复。

气机失调为脑卒中后肩手综合征病因之一，平补平泻之法，先泻邪气，后补真气，以调内外之气，因此针灸治疗脑卒中后肩手综合征多采用平补平泻法。临床对于本病的治疗常配合以疏密波波形的电针，研究表明〔20，21〕，电针可改善患侧上肢的血运情况，促进新陈代谢，加速炎性物质和代谢产物的分解，改善交感神经异常兴奋；杨武等〔22〕研究发现，电针可以调节神经元的放电频率，使受损的神经恢复正常功能，且电针通过重复刺激上肢神经肌肉可改善上肢循环，改善血管痉挛状态，消除手部肿胀并起到镇痛的作用。疏密波可增强针感，改善血液循环障碍，增强患肢营养吸收，刺激运动神经，改善肌肉挛缩状况，预防肌肉萎缩〔23〕。

肩髃、曲池、合谷三穴均为手阳明大肠经上的腧穴，与经络分析中手阳明大肠经为治疗脑卒中后肩手综合征的首选经络不谋而合。肩髃穴为肩部腧穴、曲池穴为肘部腧穴、合谷穴为手部腧穴，三穴占据上肢重要位置，此三穴均可治疗肩痛不举、上肢不遂。合谷穴为手阳明大肠经合穴，具有通经止痛之功，此穴为经气运行之大关，能通上达下，配以肩髃穴可疏经利节、祛风通络，且肩髃穴为治疗上肢痛、麻、凉、瘫诸疾要穴；配以手阳明大肠经原穴合谷，可镇静神经、开关节而利痹疏风，此两组腧穴配伍既符合局部取穴原理又符合远近取穴相配原则，使治病之功得以增强。

综上，对于脑卒中后肩手综合征的治疗，应选取循行上肢的手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、手太阴肺经、手厥阴心包经上的腧穴进行针刺，腧穴处方为肩髃、曲池、合谷、外关、肩髎、手三里、肩贞、尺泽、臂臑、天宗，针刺时使用相应手法（提插捻转等）使穴位“得气”并施以平补平泻法，此外，以腧穴关联规则分析和聚类分析结果作为借鉴，合理配伍腧穴处方，以增强治病效果。