基于循证的临床护理路径在老年脑梗死合并高血压患者中的应用

董海静 （延边大学附属医院老年病科,吉林 延吉 133000）

脑卒中在老年人最常见的死亡原因和首要致残疾病中位居第3 位〔1，2〕，其中，脑梗死占全部脑卒中的70%～80%，是当今导致患者神经功能缺损进而影响劳动能力最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率不仅影响了家庭的稳定和谐同时也对社会经济的发展造成了一定的影响〔3〕。研究结果显示，高血压被认定为是主要的公共卫生问题存在于发展中国家〔4〕，其中，在我国，高血压已经成为慢性非传染性疾病中发病率、致残率及致死率最高的。由高血压造成的最多见的疾病是脑卒中，与血压对冠状动脉粥样硬化性心脏病的影响相比，血压对脑卒中的影响更大。近年来的分析报告显示，我国高血压在成年人中患病率已达23.2%〔5〕，我国老年人患有高血压的比例为53.4%〔6〕。有相当数量的流行病学调查及科学研究表明，伴随着年龄不断增长，高血压所导致的心、脑、肾、大血管等靶器官损害的风险明显增高〔7〕。所以，在我国，积极防治高血压对于减少脑卒中的发生、再发及降低死亡率是至关重要的。基于上述研究结果，高血压与脑梗死两种疾病相互作用，严重影响着患者的预后。除了根本病因和治疗方案决定了患者的预后，护理干预也起着很大的作用。循证护理〔8〕是在循证医学之后应运而生的新的概念，于20 世纪90 年代末传入我国，具体来说，就是护理人员将通过查阅关于患者疾病的相关文献资料得出的有益于患者的科研结论与实际护理相结合，整合出以患者为核心的临床护理路径在护理过程中实施检验。临床护理路径是以患者为核心展开的相关机械检查、检验、治疗、护理等活动流程化，使患者在比较合理的时间、地点进行正确的诊疗项目，以此达到期望的最优治疗效果〔9，10〕。本研究将基于循证的临床护理路径〔11〕应用于老年脑梗死合并高血压的病人，目的在于探求基于循证的临床护理路径对神经功能缺损病人的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年7 月至2020 年4 月入院的年龄≥60 周岁的且明确诊断的老年脑梗死合并高血压患者。入选条件:①患者的临床表现、体格检查、相关辅助检查证实可以明确诊断为脑梗死〔12～14〕；②无颅内出血证据，患者既往无脑梗死病史，且发病时间≤14 d；③同时确诊为高血压；④病人及家属同意加入研究并实行循证护理。排除条件:①患有难治性血液相关疾病、恶性肿瘤及其他急慢性疾病的患者；②患有难治的心、肺、肝、肾功能不全者；③有精神智力障碍或者不能配合治疗的患者；④非脑梗死导致的肢体活动障碍、感觉异常或其他因素导致的大脑高级神经活动功能障碍者。随机分为对照组和观察组各40 例，对照组男22 例，女18 例；年龄60～84 岁，平均（68.45±7.65）岁；观察组男24 例，女16 例；年龄60～87 岁，平均（69.65±7.85）岁。两组一般资料差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方法 常规护理:①对患者施予病因治疗，应用改善循环、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡、控制血压等对症支持治疗；②病房内要求达到基本的环境整洁，不喧哗吵闹；③按照医嘱告知患者用药说明，关注患者病情波动，按护理等级监测病人基本生命体征，包括血压、心率、脉搏、体温等；④适当的精神指引；⑤科学合理膳食；⑥对病人及病人家属进行基本的健康宣讲，帮助患者适应患病后的日常生活。观察组在进行常规护理的基础上确立循证护理方案，实施循证护理:①建立基于循证的临床护理路径小组:任命至少担任护士长3 年以上高年资的护师作为主管，选取多名具有5 年以上临床工作经验的护理人员作为组员，规定临床护理路径小组主管每周2 次向组员进行培训，课程内容涉及向组员讲解循证护理相关理论知识及技术，同时，要求每一名组员自己通过查考书籍、文献、视频、请教师长等形式，加强自身的专业护理技能和综合素养，在病人住院后评估病人患病状况、具有的问题等，全面了解病人的家族史、既往史、过敏史等，思考、设想对患者进行护理过程中可能存在的问题，然后提出解决措施。②发现问题:小组成员经过仔细了解脑梗死合并高血压患者的发病原因、发生机制及病情进展程度等情况，明确在此次护理过程中需要重点解决的问题，包含病人对疾病的认识、因患病导致的负面心理情绪、患病期间饮食干预、神经功能缺损症状恢复及具体实施方案。③循证支持:将提出的问题在各大数据库中查阅相关文献，以相关文献为依据进行讨论，寻找出最佳证据制定合理的个性化的临床护理方案，加速患者疾病治疗进程，以缩短其康复的时间〔15〕。④循证护理的应用:①健康教育:对已经明确诊断为高血压合并脑梗死的病人及病人家属进行健康宣讲，包括举办与脑梗死、高血压相关的健康知识讲座，组织观看脑梗死、高血压相关的健康教育视频，引导翻看脑梗死、高血压相关的健康教育图册，让病人及病人家属了解疾病的发生病因、疾病的发展过程和疾病的治疗方案及预后情况，通过健康教育加深患者对自身疾病概念的印象，进一步提高患者的自我控制能力和依从性，与此同时可以同步提高患者家属对患者的照护责任感，通过健康教育改变患者对已有不良习惯的认知，从而摒弃不良习惯，如戒烟限酒等。②情绪干预:罹患脑梗死合并高血压的患者往往伴有言语不能或肢体偏瘫，往往症状明显异于常人，疾病初期患者大多存在强烈的恐惧、悲观、焦虑、抵触甚至是厌世等不良情绪，护理人员应该付出更多的时间和更大的毅力，安排多个时间段与病人谈论探讨病情，引导病人知晓自己的疾病，引导病人排除、释放不良情绪，大胆称赞病人，使病人能关注到自身疾病发展的细微变化，增强其对自身康复的信心，进一步加强患者想要配合治疗的愿望及患者对治护的好感度，从而削减住院时长，避免其他合并疾病的发生。③合理膳食:在营养师的指导下对患者营养状态做出基础评价后给患者制定合理的个性化的食谱及营养餐，保证患者每日能够摄入足够的蛋白质、维生素B、维生素C，保持少量多餐，科学饮食。④按照医嘱向患者讲解如何正确使用药物:在使用药物对患者进行治疗的这段时间，护理人员理应明确掌握患者用药名称、用药的时间及用药的合理剂量等相关知识，明确告知患者及家属药物的正确使用时间及使用剂量，同时用文字予以明确的标识，保证患者能按时按量地正确服用药物，使药物能够最大程度发挥其治疗效果。⑤康复训练:脑梗死患者大部分以神经功能缺损症状为主，对语言障碍的患者进行语言训练，早期开始发音练习，多与患者进行语言沟通，为患者提供语言训练环境；对肢体偏瘫的患者进行良肢位管理，对提供个性化康复护理方案，辅导患者家属协助患者实行翻身训练，有利于加快肌肉力量的恢复，协助患者实行合理的康复运动训练，例如每隔4 h对患者患肢进行一次按摩，每次按摩20 min，达到加快血液循环的效果；当患者躯体状况较稳定时，建议患者先练习站立，稳定后鼓励患者练习走路，然后逐步加强康复运动强度。

1.3 观察指标 ①患者神经功能的测定:应用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）进行打分，分数越低，表明神经功能相对较好。②血压高低的测定:包括舒张压和收缩压。③生活质量好坏的评估:应用Barthel 指数评分表进行评分，分数越高生活质量更好。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行t检验。

2 结果

2.1 两组干预前后NIHSS 评分及住院时间比较 干预后，观察组NIHSS 评分、住院时间较对照组明显减少（P＜0.001），见表1。

表1 两组干预前后NIHSS 评分、血压、Barthel 指数评分及住院时间比较(,n=40)

表1 两组干预前后NIHSS 评分、血压、Barthel 指数评分及住院时间比较(,n=40)

与干预前比较:1）P＜0.05

2.2 两组干预前后血压情况比较 干预后，两组收缩压、舒张压较干预前明显下降，两组间差异有意义（均P＜0.05），见表1。

2.3 两组干预前后Barthel 指数评分比较 干预后，两组Barthel 指数评分明显增加，且观察组明显高于对照组（均P＜0.05），见表1。

3 讨论

脑梗死的主要发病机制是炎症因子作用在患者机体后引起的炎症反应，炎症反应启动后大量的炎性细胞因子作用于颅脑血管内皮细胞，造成血管扩张、血管通透性增加，进而血脑屏障受到破坏。脑梗死是致残率、致死率均令人畏惧的疾病〔16〕，而老年患者既患有脑梗死又患有高血压，这样的病人的致残和致死的风险会明显升高。尽管近年来随着脑卒中高危筛查的开展、脑卒中急救流程的完善、脑血管疾病的早期诊断和治疗技术的不断进步、超早期静脉溶栓、动脉取栓广泛应用，脑卒中患者因救治不及时导致的致残率、死亡率正在不断下降，然而总体的致残率、致死率仍稳居高位，在相关学术报告中提出〔17，18〕，2011 年，在没有因病致死的脑卒中患者中，遗留有不同等级残疾的患者占75%，其中40%成为中、重度残疾，这样的结果给患者本人、患者家庭带来了沉重的经济负担，给社会发展带来了一定的阻力。因此在患者明确诊断后，不仅要给予溶栓、改善循环、营养神经、控制血压等基本的病因治疗，给予患者科学有效的护理亦是必不可少的。理论上常规护理是护理人员按照要求单纯的执行医嘱及为病人实施一般的基础护理，按照要求要在规定时间内执行医嘱、完成基础护理任务，因此，护理操作缺乏主观判断，缺乏主动性，而随着临床医疗技术的日新月异，护理工作给患者带来的远期良好效益也逐渐显露，护理工作不再简单的定义为单纯的技术操作。而循证护理是基于循证医学为依据，参考当今社会先进研究成果为患者制定合理的个性化的临床护理路径，在常规护理的基础上反思总结出过去护理过程中的不足和缺陷，寻找查阅国内外最新的相关文献和相关临床经验总结制定出最适合脑梗死合并高血压患者的护理计划，对患者的治疗及预后起着积极的作用〔19～21〕。

本研究以先进研究成果为基础，护理小组进行调查分析老年脑梗死合并高血压患者的护理现状，找出此类患者护理过程中的漏洞，有针对性进行循证查找，完善各种护理流程，制订了切实可行的临床护理路径，使护理工作有计划有依据，护理工作的流程、护理规范化进行了细节化处理，对护理流程的可行性、实用性进行深入思量和辩证，帮助患者制定了更有利、更合理的个性化的护理救治计划，不仅提高了护理团队的效率，还减少了住院用时。