通心络胶囊与替罗非班联合应用于AMI 患者PCI 治疗后对sCD40L、MMP-9 及炎症因子水平的影响

余子兰 曾军 （ 新余市人民医院药剂科,江西 新余 338000; 新余钢铁集团有限公司中心医院药剂科）

经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是急性心肌梗死（AMI）的有效治疗手段，其目的在于疏通血管，减少梗死发生面积，迅速缓解梗死指征，被临床医学公认为是恢复心肌再灌注治疗的安全有效手段〔1〕。国内众多研究已证实，替罗非班在心绞痛、AMI 等PCI 治疗中应用效果显著，对血栓的形成具有显著的延迟或直接抑制效果，此外该药剂的抗血小板功效与该药剂的剂量呈正比，如果持续滴注可积极促进再灌注形成〔2，3〕。通心络胶囊是当前心脑血管临床中应用较多的中成药，纵观既往研究可发现，该药剂在AMI、血栓等疾病中应用较广，主要体现了该药剂对抗血小板和心室重构具有显著的改善效果〔4〕。本研究以通心络胶囊和替罗非班联合治疗AMI 患者，探讨其在PCI治疗后血栓再形成的治疗效果及机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新余市人民医院2018 年3 月至2020 年8 月行PCI 治疗的AMI 患者120 例，依据随机数字法分为对照组（替罗非班）与观察组（替罗非班与通心络胶囊）各60 例。纳入标准:①同时满足AMI〔5〕、PCI 相关标准的成年人，可服从本研究的用药指导且自律性强，知晓实验内容，在同意书上签字；②近期内除本研究疾病外，没有发生过出血性相关疾病，如外科手术、创伤等；③患者神志清楚，能够正常交流。研究经医院伦理委员会批准后进行。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料(n,n=60)

1.2 治疗方法 研究药剂:①盐酸替罗非班注射液（厂商:鲁南制药集团股份有限公司，批号H20041165）；②通心络胶囊（厂商:石家庄以岭药业股份有限公司，批号:Z19980015）。服用方法:AMI患者均给予PCI 术后的常规治疗，对照组每天静滴替罗非班，观察组在对照组基础上加入通心络胶囊，0.52～1.04 g/次，均为2 个疗程（即8 w）。

1.3 观测指标 于溶栓治疗90 min 后进行冠状动脉造影，检测心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级〔6〕:①0 级（无灌注）:血管闭塞远端无顺向血流；②1 级（弥散无灌注）:部分通过闭塞部位，无法使远端血管充盈；③2 级（部分灌注）:动脉远端完全充盈，但速度较缓慢；④3 级（完全灌注）:迅速充盈远端血管，且清除迅速。受试者均于治疗前和预定检测时间抽血检验，观察指标包括:可溶性CD40L（sCD40L）、基质金属蛋白酶（MMP）-9、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-6，试剂盒选自武汉明德生物公司，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）与化学发光免疫分析法。整个过程由医院检验科完成，全过程保证严格按照血清提取、保存及检测流程进行。治疗两个疗程后，记录两组不良反应，包括:出现急性或亚急性血栓、出血事件（消化道、牙龈等）及血小板减少等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 软件进行χ2检验、t检验或协方差分析。

2 结果

2.1 TIMI 血流分级情况比较 观察组TIMI 血流分级（0 级2 例、1 级6 例、2 级29 例、3 级23 例）与对照组（0 级12 例、1 级18 例、2 级20 例、3 级10例）比较差异显著（χ2=19.917，P=0.000）。

2.2 两组sCD40L 和MMP-9 水平比较 两组治疗前sCD40L 和MMP-9 水平为协变量，经调整后两组sCD40L 水平分别为对照组13.489（95%CI:12.987～13.992）μg/L 和观察组12.312（95%CI:11.809～12.814）μg/L；治疗后，观察组sCD40L 水平显著低于对照组（P=0.001）；MMP-9 调整后水平分别为对照组 136.238（95%CI:132.078～140.398）mg/L 和观察组99.581（95%CI:95.421～103.741）mg/L，治疗后观察组MMP-9 水平显著低于对照组（P=0.000），见表2。

2.3 两组CRP 和IL-6 比较 调整治疗前水平后，两组CRP 水平分别为对照组6.254（95%CI:6.101～6.406）mg/L和观察组 3.933（95%CI:3.780～4.085）mg/L；治疗后，观察组CRP 水平显著低于对照组（P=0.000）；调整后IL-6 水平分别为对照组7.386（95%CI:7.186～7.585）ng/L 和观察组5.162（95%CI:4.963～5.361）ng/L；治疗后观察组IL-6 水平显著低于对照组（P=0.000），见表2。

表2 两组sCD40L 和MMP-9 及CRP 和IL-6 水平比较(,n=60)

表2 两组sCD40L 和MMP-9 及CRP 和IL-6 水平比较(,n=60)

2.4 两组不良临床事件比较 治疗期间对照组总不良临床事件发生9 例（15.00%，急性或亚急性血栓2 例、血小板减少1 例、牙龈出血4 例、消化道出血2 例），略高于观察组3 例（5.00%，血小板减少、牙龈出血、消化道出血各1 例），但差异不显著（χ2=1.333，P=0.513）。

3 讨论

PCI 治疗后再形成血栓是再灌注治疗成功与否的关键〔7〕。然而术后血栓再形成的机制及病因仍未可知，相关研究推测，其原因可能与PCI 过程中对血管壁造成的机械损伤而引发的炎症反应有关，该病流行病学研究指出，患者年纪偏大、体型肥胖、既往史（如吸烟）、基础性疾病（如心功能不全等）也均是高风险因子〔8～10〕。因此临床中要求医疗人员要更加重视并采取有效方案来防治血栓重建。

既往研究指出替罗非班对PCI 治疗后血栓再形成具有显著的治疗及预防效果，对降低PCI 治疗后死亡率具有重要意义〔11〕。通心络胶囊的组成由两大类成分构成，一类是以水蛭、全蝎等5 大动物为代表的药用动物类，另一类是以人参、赤芍、檀香、降香、乳香（制）、冰片及炒酸枣仁为代表的7 种植物药剂。其药理分别为:水蛭破血逐瘀和消炎消肿（此效果同方剂中的土鳖虫功效相协同，区别在于后者性味咸寒有小毒），还可一定程度地抗血小板聚集；有通经逐瘀、全蝎性平有毒除通络止痛外，还分别在脑卒中、小儿惊风及痉挛抽搐等（主为镇静）和疮疡肿毒类（解毒散结的作用）疾病中应用较广；蝉蜕的功效主表现为疏散风热，临床上为使治疗效果最大化发挥，多主张辅以其他药剂共同使用，充分发挥其药效的叠加效果，如与全蝎同用对破伤风引发的四肢抽搐及小儿惊吓不安等效果显著，此外蝉蜕对小儿风疹、麻疹等发疹性疾病也具有较好的清热功能，被称为透疹功效；蜈蚣则以通经散结与通络止痛为主，其功效与前两种功效类似〔4，12〕；人参具有补益元气、安神之功效，而众多临床研究也证实人参具有保护心功能，此外对血液流变学指标改善、降低梗死面积也具有显著疗效〔13〕。赤芍可保护血管内皮细胞，与降香同有抗血小板聚集及活化之功；冰片可清热止痛，体现在抗炎及AMI 的二级预防〔14〕；酸枣仁在调节再灌注损伤引发的心律失常方面也有一定的功能，故全方具有益气通络、活血化瘀并改善心室重构的药理作用〔15〕。TIMI 血流分级是评估冠状动脉再灌注的标准，同时也是判断AMI 再灌注治疗成功与否的标志，其分级结果越高，表示再灌注的情况越好，越不易再形成血栓，同时病死率越低〔16〕。本研究结果揭示通心络胶囊与替罗非班联合方案治疗AMI 患者血栓再形成风险显著降低，其原因可能与通心络胶囊较好的通络效果有关。

药物的临床效果从AMI 发生机制方面进行研究，其作用主要为心室重构、血管内皮功能、稳定斑块等〔17，18〕，仍有待于进一步探索。sCD40L 是血小板活化的反映指标，而血管内皮功能受损与其关系密切〔19〕，文献证实通心络胶囊具有显著的降低血小板活化和聚集作用〔13〕。MMP-9 是血管斑块类相关指标，斑块不稳定是AMI 发生的高危因素〔20，21〕。炎症反应是医学临床中应用及研究较多内容，主要是其参与了机体的多种代谢及病理生理改变，在心血管疾病研究中，其不仅与主要心血管事件的发生有关还参与了血栓的形成机制。CRP 与IL-6 是重要的炎性调节因子，既往研究发现在AMI 再灌注相关研究中应用广泛，且已证实两者检测数值分别与再灌注后再狭窄和左室重构关系密切〔22，23〕。本研究揭示通心络胶囊与替罗非班联合治疗在抗血小板活化、稳定斑块及抗炎等方面的效果要优于替罗非班，该结果更加突出了通心络胶囊的通络、消炎等方面的功效。本研究说明通心络胶囊对于缓解不良药物反应方面也有一定的影响。

综上，通心络胶囊联合替罗非班是一个安全的方案，同时也是有效方案，表现在联合治疗后患者血栓再形成发生风险减低，对患者的血小板具有抗活化作用，并且在稳定血管斑块、降低机体炎性反应等方面具有一定效果。