低分子肝素钙联合利伐沙班对腹腔镜下全子宫切除术后下肢深静脉血栓形成的预防效果

张乐乐，刘 怡，王梦妮，陈 雯

腹腔镜手术是妇科常用的手术方式，但术后下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosi， DVT)发生率较高，其机制为血液在深静脉内发生不正常凝结，堵塞静脉腔，导致下肢静脉回流障碍，严重者可能会引发肺栓塞[1]。腹腔镜手术术后DVT发生的因素有多种，主要为术中建立CO2气腹可能引起下肢静脉血流变缓，导致局部血液淤滞，进而诱发DVT。低分子肝素为预防腹腔镜下子宫全切术后DVT的常用药物，但下肢肿胀、静脉曲张等不良反应发生率较高，不利于患者预后。近年来，利伐沙班作为新型口服抗凝药物越来越受到临床的关注，具有抗凝作用好，可减少血栓事件，临床应用便利，生物利用度高的优点[2]。本研究旨在分析对腹腔镜下全子宫切除术患者应用低分子肝素钙联合利伐沙班预防术后DVT的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2017年12月—2019年12月在我院行腹腔镜下全子宫切除术的106例作为研究对象。纳入标准：患有子宫肌瘤、子宫腺肌症、顽固性功能性子宫出血等，符合全子宫切除指征[3]；影像学和病理学资料完整；无其他脏器疾病、神经系统疾病、腹部手术史者。排除标准：有麻醉禁忌证、低分子肝素钙和(或)利伐沙班等药物过敏史者；语言沟通障碍者或患有精神疾病无法配合麻醉及手术者；严重肾功能不全者、凝血功能障碍者；高血压病、糖尿病及激素使用史者。根据术后抗凝方案分为观察组和对照组，每组53例。观察组年龄39～59(48.35±2.14)岁，体质量(55.24±5.65)kg；子宫肌瘤24例、子宫颈恶性肿瘤20例、子宫内膜腺癌6例、卵巢上皮性癌2例、输卵管癌1例。对照组年龄37～58(48.25±2.09)岁，体质量(55.18±5.59)kg；子宫肌瘤23例、子宫颈恶性肿瘤19例、子宫内膜腺癌8例、卵巢上皮性癌2例、输卵管癌1例。2组年龄、体质量、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 术前常规禁食、禁水。术中常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、体温等指标。建立CO2气腹时充气速度为2.5 L/min，气腹压力<12 mmHg，术中监测患者动脉血气，维持患者酸碱代谢平衡。术后2组均常规放置引流装置，并给予补液、静脉滴注活血药物，并以弹力袜等物理方式预防DVT发生。对照组于术后第1天起给予皮下注射那屈肝素钙注射液[葛兰素史克(天津)有限公司，国药准字J20130168]0.4 ml抗凝治疗，1/d。观察组在对照组基础上给予利伐沙班(Bayer Pharm a A G公司，国药准字H20140133)10 mg口服，1/d。2组均持续治疗10 d。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：2组治疗10 d后评估临床效果。疗效判定标准：显效为无明显下肢肿胀、疼痛及局部皮温增高等症状，治疗后股浅静脉内径(FSV)和(或)腘静脉内径(POPV)较治疗前缩小>30%；有效为无明显下肢肿胀、疼痛及局部皮温增高等症状，治疗后FSV和(或)POPV较治疗前缩小≤30%；无效为发生DVT症状，FSV及POPV较治疗前无明显变化[4]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2凝血功能：治疗前1 d及治疗后1周，采集2组晨起空腹静脉血5 ml，检测凝血功能相关指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)。

1.3.3血管超声指标：比较2组治疗前及治疗后1、3个月POPV及FSV变化情况。

1.3.4DVT发生情况：以电话随访或患者自行来院复查的方式进行为期6个月的随访。统计2组DVT发生率。DVT发生率=(下肢疼痛+下肢肿胀+静脉曲张)/总例数×100%。

2 结果

2.1临床疗效 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组腹腔镜下全子宫切除术后预防下肢DVT临床疗效比较[例(%)]

2.2凝血功能指标 2组治疗后PT、APTT长于治疗前，FIB、DD低于治疗前(P<0.05)；治疗后，观察组PT、APTT长于对照组，FIB、DD水平低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组腹腔镜下全子宫切除术后预防下肢DVT治疗前后凝血功能指标比较

2.3POPV、FSV水平 2组治疗后3个月FSV及对照组POPV与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月观察组POPV低于治疗前和对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组腹腔镜下全子宫切除术后预防下肢DVT治疗前后POPV、FSV水平比较

2.4DVT发生情况 观察组术后发生DVT 10例(18.87%)，临床症状及体征为：下肢疼痛3例，下肢肿胀4例，静脉曲张3例；对照组发生3例(5.66%)，其中下肢疼痛1例，下肢肿胀2例。观察组DVT发生率低于对照组(P<0.05)。

2.5不良反应 2组均无出血、转氨酶升高、注射部位硬结等不良反应。

3 讨论

腹腔镜下全子宫切除术后，易发生下肢DVT，因此早期预防显得尤为重要。目前，临床认为腹腔镜术后DVT发生的原因：患者局部受到创伤，术后血液呈高凝状态，加上手术过程可能会刺激下腔静脉和髂静脉血液回流；术后容易引发下腔静脉、髂静脉和股静脉收缩，引起下肢静脉淤滞；麻醉后及术后腹膜后血肿刺激交感神经节，可能引起腹胀，造成下肢血流紊乱；术中建立CO2气腹，引起下肢静脉血流变缓，导致局部血液淤滞，进而诱发DVT[5-6]。

低分子肝素为国内常用的腹腔镜手术术后预防DVT的药物，其为普通肝素通过化学或酶降解而成，抗凝血因子Ⅹa活性半衰期及生物利用度高，因此抗凝作用较强[7-9]。低分子肝素皮下给药后生物利用度可达100%，但对腹腔镜下全子宫切除术后DVT的防治效果仍不理想[10]。PENGO等[11]研究指出，在妇科盆腔手术后给予低分子肝素抗凝治疗DVT的发生率仍高达20%。因此寻找新的抗凝药物，对提高DVT防治率意义重大。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，与既往文献报道结果一致[12]。

利伐沙班是一种高度选择性的直接Ⅹa因子抑制剂，其在凝血过程中会抑制凝血酶产生，从而达到预防血栓形成的目的[13-16]。本研究结果显示，治疗后观察组PT、APTT、FIB及DD改善幅度高于对照组，提示低分子肝素钙联合利伐沙班防治DVT可明显改善相关凝血指标水平。

腹腔镜下全子宫切除术术中患者取仰卧位会使腹压增大，刺激自主神经，加速血管收缩，不利于静脉回流，因此血液流速变缓。此外，手术创伤可在一定程度上改变患者血液成分，导致血液黏度异常升高，增加DVT发生的风险。双下肢POPV及FSV是反映患者术后深静脉血流情况及诊断DVT发生的有效指标[17]。本研究中，观察组POPV较治疗前和对照组降低，DVT发生率低于对照组，与JANCZAK等[18]研究结果一致。提示低分子肝素钙联合利伐沙班可有效降低腹腔镜下全子宫切除术后DVT发生率。本研究中，2组均无出血、转氨酶升高、注射部位硬结等不良反应，表明低分子肝素钙联合利伐沙班防治DVT安全性高。

综上所述，低分子肝素钙联合利伐沙班预防腹腔镜下全子宫切除术下肢DVT临床疗效好，可显著改善凝血功能指标，并促进血液回流，有效降低DVT发生率，且安全性高。但本研究样本量较小，可能会使研究结果存在偏倚，后续可进一步扩大样本量，开展大型研究以证实本研究结论，为临床防治腹腔镜下全子宫切除术后下肢DVT提供更安全有效的治疗方法。