不同手术方式联合GC化疗方案在肌层浸润性膀胱癌中的应用价值

王传亮，李永启，易 勇，闫家文，陈思奎，卢家镇

膀胱癌是泌尿系三大肿瘤之一，男性患病率远高于女性，该病以无痛性血尿为常见临床表现[1-2]。根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的常用术式，可在一定程度提高膀胱癌患者的生存率[3]。但根治性膀胱切除术后患者生活质量下降，且会使患者尿道改变，患者接受度较差。微创手术具有出血少、恢复快、住院时间短等优势，在肌层浸润性膀胱癌的治疗中可行性较高[4]。近年来，随着微创技术的不断发展，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、经尿道膀胱肿瘤绿激光汽化术(PVBT)、腹腔镜根治性膀胱切除术(LRC)等术式联合化疗在肌层浸润性膀胱癌中的应用越来越多，但最佳的手术方式仍存在争议[5]。本研究分析TURBT、PVBT及LRC术后给予吉西他滨联合顺铂(GC)化疗方案在肌层浸润性膀胱癌治疗中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月—2018年6月本院收治的肌层浸润性膀胱癌138例。纳入标准：经术前影像检查及术后病理检查证实为肌层浸润性膀胱癌；有无痛性肉眼血尿；无手术禁忌证者；自愿签署知情同意书。排除标准：合并感染、自身免疫性疾病者；治疗依从性差者；肿瘤累及膀胱颈、尿道黏膜者；存在远处转移或淋巴结转移者。根据治疗方案分为TURBT组45例、PVBT组44例、LRC组49例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组肌层浸润性膀胱癌一般资料比较

1.2方法

1.2.1TURBT组:TURBT术前注射定量的生理盐水到膀胱中，保持其半充盈状态，患者均采用截石位硬膜麻醉，经尿道置入膀胱镜后，观察肿瘤大小和位置，采用130 W电切功率对肿瘤及周围20 mm组织进行切除后，更换成60 W电凝功率对周围黏膜和肌层进行电凝，完成后使用生理盐水冲出切除组织，并留置导尿管。

1.2.2PVBT：PVBT组给予硬膜外麻醉，取截石位。置入膀胱镜后，观察肿瘤位置，将绿激光光纤通道经腹腔镜置入膀胱中，让光纤靠近肿瘤瘤体从距离基底10 mm处开始切割到肌层(参数：能量1～2 J,频率15～20 Hz，功率25～40 W)，持续生理盐水冲击肿瘤，将其激起后用激光切除肿瘤及周边20 mm内的正常组织黏膜，直至暴露脂肪层。

1.2.3LRC：LRC组均采用气管插管全身麻醉，手术操作步骤：男性患者清扫淋巴结后，开始制备气腹并放置套管，在分离两侧输尿管、输精管、精囊和前列腺后壁等操作完成后，切除前列腺和精囊，切开筋膜，暴露耻骨后间隙，完成神经复合体的结断(对较年轻男性可适当保留性神经功能)，离断尿道采用回肠膀胱术完成尿道重建，并放置导尿管。女性患者则切除膀胱周围的子宫、部分阴道壁及附件等组织。

1.2.4化疗方案：3组均于术后3～4周开始给予化疗，采用GC方案。根据公式计算患者体表面积，第1、8天按照1000 mg/m2的标准注射吉西他滨(北京协和药厂，国药准字H20103522)，第2天注射1000 ml葡萄糖氯化钠溶液后，再注射顺铂(山东凤凰制药股份有限公司，国药准字H20056422)70 mg/m2，化疗1周为1个周期，3组均治疗4个周期。

1.3观察指标

1.3.1围手术期指标：比较3组手术时间、术中出血量、输血量、胃肠蠕动恢复时间、下床时间、住院时间。

1.3.2生活质量：采用膀胱癌生活质量特异模块量表(QLQ-BLM30)评分[6]评估患者生活质量，该量表共19个领域，均为症状性问题，总分经线性公式转换为0～100分，患者总健康症状与上述领域评分呈正相关，即得分越低表明生活质量越差。

1.3.3术后并发症：观察3组术后并发症发生情况，包括出血、发热、切口感染、功能性障碍、淋巴漏、尿路刺激症状。

1.3.4随访情况：3组均通过门诊复查或电话随访2年，随访截止时间为2020年6月，比较3组术后2年生存率。

2 结果

2.1围手术期指标比较 PVBT组手术时间、胃肠蠕动恢复时间、下床时间、住院时间均短于TURBT组及LRC组，术中出血量、输血量少于TURBT组及LRC组(P<0.05)。见表2。

表2 3组肌层浸润性膀胱癌围手术期指标比较

2.2QLQ-BLM30量表评分比较 角色功能、情绪功能、社会功能、疼痛、总健康水平、未来看法、自身形象、性功能领域评分PVBT组高于TURBT组和LRC组，且TURBT组高于LRC组(P<0.05)。见表3。

表3 3组肌层浸润性膀胱癌QLQ-BLM30评分比较分)

2.3术后并发症发生率 TURBT组发生并发症7例(15.56%)，其中切口感染3例，发热和尿路刺激症状各2例；PVBT组发生并发症1例(2.27%)，为发热；LRC组发生并发症13例(26.53%)，其中切口感染5例，发热3例，出血和尿路刺激症状各2例，淋巴漏1例。PVBT组术后并发症发生率低于TURBT组和LRC组(P<0.05),但TURBT组与LRC组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4随访结果 术后2年，TURBT组生存38例(84.44%)，PVBT组生存37例(84.09%)，LRC组生存40例(81.63%)。3组术后2年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

相关资料显示，膀胱癌在我国男性恶性肿瘤的发病率中居第八位，其5年生存率为60%～70%，10年生存率<50%[7-8]。膀胱癌单一手术治疗效果欠佳，临床以综合治疗为主，术后予以化疗巩固治疗效果[9-10]。

TURBT、PVBT、LRC为治疗肌层浸润性膀胱癌的主要术式。TURBT术为采用电切切除肿瘤(膀胱壁及2 cm邻近组织)，并通过汽化除掉周围脂肪组织，以免发生肿瘤种植转移。TURBT术创伤小、并发症少，其最突出的优势为可保留膀胱，对患者排尿功能影响较小，且该术式联合化疗或放疗治疗复发性膀胱癌可达到与根治性膀胱切除术相似的生存率[11-13]。PVBT是通过绿激光汽化治疗肿瘤的一种术式，既往研究指出，该手术效果较好，术中安全性高，术后恢复快[14]。LRC与传统根治术比较可减轻术中创伤，但术中操作难度较大，且会改变患者尿道，术后并发症较多。本研究结果显示，PVBT组围手术期相关指标优于TURBT组及LRC组，提示对肌层浸润性膀胱癌患者采取PVBT治疗可加快患者恢复进程，缩短住院时间，有利于患者康复。

QLQ-BLM30是临床常用于评估肿瘤患者生活质量的工具，其评分是评价肿瘤治疗效果的关键指标之一。本研究发现，PVBT组QLQ-BLM30评分中角色功能、情绪功能、社会功能、疼痛、总健康水平、未来看法、自身形象、性功能领域评分高于TURBT组及LRC组。提示PVBT对提高肌层浸润性膀胱癌患者术后生活质量意义重大。分析其原因：绿激光通过在组织中产生的热能发挥汽化效应，可对软组织进行汽化去除[15]。PVBT术中通过汽化组织创面的血管，使其瞬间封闭，因此术中出血量较少，对心血管系统影响小，手术时间短，术后并发症少。本研究结果显示，PVBT术后并发症发生率最低，而LRC术后并发症发生率最高。可能原因为LRC操作过程复杂，术中操作时间长，加上术中改变尿道，细菌感染风险大。

有研究报道，PVBT术治疗膀胱癌术后复发率最低，且术后3年内病死率最低[16]。本组随访结果与文献报道一致。

综上所述，PVBT具有术中出血量少、手术时间短、患者预后好等优点，可改善肌层浸润性膀胱癌患者生活质量，且安全性高。