重症肠结核并发肠瘘患者的营养支持治疗

黄雪芝 罗建冬 吴登助 邱君克

作者单位：310003 浙江中医药大学附属中西医结合医院 浙江大学医学院附属杭州市胸科医院 杭州市红十字会医院结核病中心结核重症监护室

危重症患者营养不良的发生率为38%～78%，且与预后呈正相关[1]，营养支持已成为其基础治疗手段之一。肠结核是一种慢性消耗性疾病，病程长、耐药率高、患者治疗依从性差，若并发肠瘘还会导致重度感染，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及重度营养不良等。营养支持对其治疗及患者预后至关重要[2-3]。相对于肠外营养而言，肠内营养更有利于人体对营养素的代谢和利用，更能安全和有效地维护胃肠道结构与功能、保护胃肠黏膜屏障、减少并发症、降低治疗费用等。目前，肠内外营养支持对重症肠结核并发肠瘘患者治疗效果的报道较少。笔者现报告1例治疗效果良好的重症肠结核并发肠瘘患者资料，以为临床提供参考。

临床资料

患者，男，26岁。因“咳嗽4个月，意识不清4 d”于2017年3月9日收治于杭州市红十字会医院结核病中心重症监护室(ICU)。患者既往体健，无特殊病史，于2016年11月出现间断咳嗽，干咳为主，偶有盗汗，自服止咳化痰药品1月余无明显改善。2017年2月出现腹胀、纳差、腹泻，便量及性状不详，未就医。4 d前患者突发意识不清、呼之不应，入住当地医院诊治。胸部CT扫描示两肺散在斑片、结节影，伴多发空洞，两上肺明显，伴实变及支气管充气征。完善相关检查后诊断为“重症感染、低蛋白血症、肝功能异常、电解质紊乱，继发性肺结核、结核性脑膜炎可能”，予“异烟肼+利福平+乙胺丁醇+阿米卡星+左氧氟沙星”行诊断性抗结核治疗，亚胺培南+利奈唑胺抗感染、输血及补充白蛋白等治疗，为进一步诊治转入我院结核科。

患者入院后仍意识不清，呼之能对答、反应迟钝，可完成部分遵嘱动作，消瘦、贫血貌。高营养风险[营养风险评分(NRS 2002)为6分，体质量指数(BMI)为15.2]；双肺呼吸音粗，余未见异常，治疗同前。次日晨起突然排出约1000 ml黑色粪便，体温达38.9 ℃，心率快(148次/min)，血压低(95/55 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸短促(24次/min)，四肢末梢冰冷，皮肤、球结膜苍白，全腹压痛、反跳痛，考虑急性消化道大出血、失血性休克，遂转入结核ICU。

患者入住ICU后，经补液扩容、多巴胺升压、文丘里面罩吸氧(氧流量5 L/min)、维持血氧饱和度(SpO2)为 98%后，心率稍缓(126次/min)，但血压继续降低(71/44 mm Hg)。行全腹增强CT扫描，示大量腹腔积液，小肠以下肠道内液体密度增高，普外科紧急会诊考虑“肠结核穿孔可能”，遂予超声定位下腹腔穿刺，引流出大量暗褐色混浊液体，尝试保守治疗。实验室检查异常指标：白细胞计数(WBC)3.3×109/L，血红蛋白(Hb)55 g/L，血小板计数(PLT)65×109/L；葡萄糖 11.63 mmol/L，尿素氮 9.46 mmol/L，直接胆红素 15.4 μmol/L，间接胆红素 1.2 μmol/L，总蛋白35.3 g/L，白蛋白 22.0 g/L，钠 155.7 mmol/L，钾 2.70 mmol/L。结合外院检查结果，增加“消化道大出血原因待查(肠结核？溃疡？)、失血性休克、重度失血性贫血；继发性初治肺结核(两上中下)伴空洞(痰未检)，结核性脑膜炎待排除；血小板减少症；营养不良”等诊断。继续快速补液扩容抗休克、维持血压、改善凝血和贫血、系统止血、消化道抑酸止血、抗结核[盐酸莫西沙星氯化钠注射液(0.4 g)+阿米卡星(0.4 g)，均为1次/d]，以及护肝、补充电解质等对症治疗，并经外周置入中心静脉导管(PICC)行全肠外营养支持治疗，具体为50 ml 5%葡萄糖+100 ml N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺+500 ml复方氨基酸(18AA-Ⅱ)+250 ml中长链脂肪乳剂(力保肪宁)+400 ml 50%葡萄糖+10 ml水溶性和脂溶性维生素及多种微量元素+30 U胰岛素，1次/d。

3月11日晨起，经积极输血、补液等治疗后患者神志转清，心率130次/min，血压100/50 mm Hg，考虑失血性休克致患者意识障碍。但仍自诉腹痛明显，未排便。全腹仍压痛、反跳痛，右下腹尤甚，继续保守治疗。3月13日，患者再次排出大量血便，Hb、PLT持续下降，紧急手术指征明确。在急诊麻醉下行“肠穿孔修补+肠粘连松解+小肠排列+腹腔脓肿清除引流术”。术中见腹腔内大量脓性液体，充分引流后可见小肠全程布满粟粒样结节，肠壁节段性变薄，可见数十处肠穿孔，有暗红色液体流出。术中送检血液和腹腔积液培养。

患者术后转回结核ICU，生命指征平稳，气管插管，呼吸机辅助通气；左右腹腔引流管各3根，引出暗红色液体及粪渣，胃管引出500 ml暗红色血性液体；腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失；四肢水肿明显。予替加环素联合氟康唑注射液抗感染及异烟肼(0.4 g)+盐酸莫西沙星氯化钠注射液(0.4 g)+阿米卡星(0.4 g)抗结核治疗(1次/d)。3月15日血液和腹腔积液培养报告均检出“白假丝酵母”，氟康唑耐药，遂改氟康唑为醋酸卡泊芬净抗真菌治疗；腹腔积液GeneXpert MTB/RIF检测结核分枝杆菌(MTB)阳性，利福平敏感。于3月19日加用利福平行抗结核治疗，但30日出现胆红素持续增高，遂停用利福平、异烟肼、替加环素、中长链脂肪乳剂等可引起肝功能损伤的药品，调整原方案阿米卡星为0.6 g，其他同前。

4月1日，患者精神可，体温38.0 ℃，鼻导管吸氧(2 L/min)，持续禁食，胃肠减压，引出少量黄绿色胃液；腹平，腹痛缓解，有压痛，无反跳痛，肠鸣音存在；全身皮肤巩膜黄染明显，总胆红素和直接胆红素进行性升高，考虑药物性胆汁淤积症，继续抗结核、抗感染及护肝治疗。4月3日，患者血液和腹腔积液培养复查均未见真菌，停用醋酸卡泊芬净。4月5日患者持续高热，体温达39.0 ℃，心率增快(115次/min)，精神尚可，全身皮肤巩膜黄染仍明显，无腹痛及气促，考虑肠瘘及腹腔感染控制不佳，予替加环素联合头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液加强抗感染。4月7日，患者全身皮肤巩膜黄染仍明显，其他指标均明显好转，考虑患者体质量下降明显，血尿素氮、肌酐持续低下，予支链氨基酸及高糖以加强肠外营养支持。

4月10日患者各项指标均持续转好，急性胃肠损伤评分(AGI)3分。予肠外营养支持的同时，开放5%葡萄糖 400 ml 鼻饲肠内营养，密切观察血糖变化及有无腹痛、腹胀和胃潴留。4月11日，患者病情平稳，加用肠内营养混悬液(百普力，500 ml/d)。但次日患者出现发热，最高39.1 ℃，考虑与开放肠内营养有关，立即停用百普力，改用醋酸卡泊芬净注射液联合替加环素抗感染治疗10 d，并于4月18日暂停全部肠内营养。4月24日患者体温恢复正常，肠鸣音活跃，肠瘘引流液量减少至200 ml/d，再次启用百普力500 ml，并根据胃排空情况调整每次鼻饲量。期间关注体温、电解质、血糖和胃排空情况，积极处理胃潴留、便秘、呕吐、误吸等情况。

至2017年6月初，患者病情持续平稳，NRS 2002评分降为4分，BMI上升为18.1，继续肠内外营养支持治疗。期间因血糖偏高(11.4 mmol/L)，改“百普力”为对血糖影响较小的肠内营养乳剂(瑞代，200 ml/次，5次/d，初起以20 ml/h速度泵入)，每6 h评估患者耐受性，根据耐受情况逐渐调整泵速(以24 h达到80%的目标量为准)，并在每次喂养前监测血糖，避免患者24 h内血糖波动过大，如血糖过高可皮下注射短效胰岛素。6月16日患者病情持续稳定转回普通病房，并于8月12日康复出院。

讨 论

肠结核常由肺结核引起，临床多表现为腹痛、纳差、腹泻等消化道症状[2]，缺乏特异性，易误诊误治。活检组织病理学或病原学诊断是确诊肠结核的主要手段，但需采集手术病灶组织，不利于早诊断、早治疗。本例患者在外院疑诊为肺结核时已有消化道症状，但未进一步确诊肠结核，提示综合医院在接诊此类患者时应在疑诊肺结核的情况下，关注患者病史、消化道症状、结核中毒症状等情况，重视肠结核的可能性。

肠结核确诊后应首先采取保守治疗，可采用与肺结核相同的治疗方案。但并发肠瘘后治疗的核心手段则为手术治疗、控制感染及并发症、营养支持等。本例患者入院第2日即出现消化道穿孔、大出血、肠瘘等符合手术适应证的严重并发症，在积极手术治疗，术后规范抗结核、抗感染、对症等治疗后，效果良好，尤其是科学、合理、及时地以肠外营养、肠内外联合营养支持治疗，为患者的快速康复提供了有利基础。

改善患者的营养状况是疾病治疗的基础条件，正确的营养支持治疗和维持内环境平衡是这类患者快速康复的核心之一。早期实施肠内营养的标准化流程，能提高患者对肠内营养的依从性和耐受性，促进患者康复[4]。目前，多采用NRS 2002对患者营养状况进行评估[5-6]，是危重症患者营养支持治疗的重要一环。当NRS 2002≥3分或发生营养不良(BMI<18.5)时，应依据《成人重症患者营养支持治疗的提供和评估指南》[7]的建议，在入院24～28 h内首先通过鼻肠管启动肠内营养支持，但要依据AGI评分及肠内营养耐受性评分表来调整肠内营养速度以避免发生堵管或误吸，并应逐渐加量使血清白蛋白和胆固醇达到正常水平。同时，要求每隔4周重新进行营养风险评分和测量BMI；并建议在使用肠内营养的同时通过PICC管进行肠外营养治疗，当1周内肠内营养目标量达到60%(30 kcal·kg-1·d-1)时即可以逐渐减少肠外营养[8]。

本例患者入院时属高营养风险，BMI 15.2，依据指南推荐标准(25～30 kcal·kg-1·d-1)目标量应为1000 kcal[7]，但考虑本例患者为肠穿孔并发肠瘘、消化道大出血患者，需持续禁食，仅能采用肠外营养支持治疗。待患者病情转好、可耐受肠内营养时，及时鼻肠管开放5%葡萄糖400 ml肠内营养，继而加用肠内营养混悬液，并依据文献[9-10]制定肠内营养标准化流程，每日评估患者耐受性，严密观察并发症。期间，患者出现胃潴留及腹胀，提示患者胃肠功能障碍，可能是手术造成胃肠道相对缺血，肠壁黏膜损伤，组织渗血水肿，使得消化系统功能减弱、胃肠蠕动减慢；也可能是患者焦虑紧张引起交感神经兴奋而抑制了胃动力，亦或是肠结核、长期卧床及术后镇静镇痛药物的影响。临床应密切观察患者腹部膨隆及胃肠蠕动情况，在禁食、胃肠减压、抽吸胃管、记录胃引流液等的情况下，给予肠外营养，并应降低营养泵输注速度，避免一次性输注营养液过多、过快。另外，在开放肠内营养混悬液的次日患者出现了发热，考虑主要与肠内营养不耐受和感染加重有关，遂立即暂停肠内营养混悬液，同时物理降温及抗感染治疗，并于1周后停止所有肠内营养治疗。待患者病情转好、体温正常、评估可耐受时，可在严密监控体温、胃潴留、腹胀、腹泻、便秘、炎性指标、血糖、电解质的情况下再次开放肠内营养，并建议根据病情积极调整方案、营养制剂、营养泵速度、营养制剂量和浓度。本例患者AGI评分为3分，属于高误吸风险，在积极观察鼻肠管刻度、评估并处理潴留和误吸风险、肠内营养前后保持床头抬高30°～45°、控制营养输注总量和速度及温度的基础上，本例患者治疗期间无误吸发生。

综上，本例患者为重症肠结核并发肠瘘、消化道大出血、营养不良进行性加重患者，在积极进行临床治疗、严密观察并处理并发症的基础上，进行了4个月的个体化肠内外营养支持治疗，为患者营养状况迅速好转和疾病快速康复提供了必要保证。