注重多学科合作 推进结核病整合医学发展

路希维

作者单位：116033 大连市结核病医院

《中国防痨杂志》在以肖和平教授为首的第九届编辑委员会和以薛爱华编审为首的编辑团队的不懈努力下，取得了健康发展。对于期刊未来学术发展方向，笔者认为应该在新一届编辑委员会的学术指导下，深耕结核病研究领域，并谋求延伸至其他相关学科，拓展报道范围。亦如当今结核病研究领域发展形势所需，学科的发展应立足于未来，以更开放和包容的心态，切实推进多学科合作。在此，笔者就多学科合作助力结核病学发展谈些粗浅的认识。

一、多学科合作，结核病学科发展的形势需要

由于肺部疾病的复杂性，疾病的亚学科分工也越来越细，其结果喜忧参半。喜的是对某一种疾病的研究日益深入，但也存在一些不足，突出表现在肺科医生对肺部疾病的整体认识和把握能力相对弱化。例如，一些不典型结核病被收入呼吸科或重症监护室(intensive care unit，ICU)，或者一些非结核性肺部疾病被收入结核科，受学科间交流限制，以及对专病认知的局限性，很容易造成误诊误治，增加了患者疾病负担。肺结核的表现存在不典型征象，诸如簇性微结节聚集征(clustered micronodules，CM)、反晕征(reversed halo sign，RHS)、囊性变、弥漫性磨玻璃影，以及肺气肿区结核病变的特殊影像学表现，等等。这些不典型征象的发生机制的阐释需要借助大数据，更需要借助与免疫学、微生物学和病理学的合作。在临床治疗方面，结核病与结缔组织疾病、糖尿病、肝肾功能不全等共病的治疗，以及提高耐多药结核病患者药物治疗依从性等诸多问题都需要关联学科的助力，才能达到整体化诊疗的目标。由于历史性原因，我国一些结核病定点医疗机构学科设置较为单一，在综合救治方面存在诸多短板，都迫切需要建立有效的多学科合作机制加以解决。因此，多学科合作的意义不言而喻。

二、多学科合作，结果永远比形式更重要

多学科诊疗(multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT)模式是由临床多个学科通过跨学科综合讨论后制定出针对患者个体的最优化诊疗方案的过程。该概念最早应用在肿瘤学领域，由于这种先进的医疗模式对获取患者关键线索和制定整体化科学决策具有重要意义，被广泛应用于各个临床学科领域。在呼吸科领域，对于特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)和复杂肺部疾病诊断常采用临床-影像-病理联合会诊(简称CRP诊断模式)，就是多学科合作的集中体现。病原学阴性的结核病诊断同样可以借鉴该种模式，而对于结核病全周期的精准化诊疗可能需要更多的关联学科参与。结核病多学科合作更注重学科的外部合作与交流，借鉴和吸收其他关联学科的先进诊疗技术和理念，不断创新、完善和提高结核病患者的整体化诊疗水平。

MDT模式一般包括以医疗机构或以专家集团为主导的两种形式。近些年来，国内大型医疗机构均建立起以病种为单位的多学科诊治中心。医联体、专科联盟、区域医疗中心的蓬勃发展在肺部疑难疾病的诊疗中发挥了关键作用。这种以医疗机构为主体的紧密型多学科合作体系往往具备完善电子病历、实验室(检验科)信息系统(laboratory information system，LIS)和影像云等信息系统，为多学科合作提供了技术保障。但也暴露了一些问题，诸如结核病定点医疗机构内的多学科合作仍面临多学科人才匮乏和技术不足的实际困难，另外医疗机构间组织MDT往往受专家和时间因素的限制，便利性和快捷性不足，还难以形成以患者为中心的诊疗服务模式。

以专家为主导的MDT是指以多学科专家集团为主体，打破固定医疗机构间合作模式的束缚。申请医生通过微信、App和网站等互联网载体向多学科专家发起即时性咨询请求。由于其具备快捷性和即时性优势，经过引导和有效组织，有望成为一种以患者为中心的新型MDT服务模式。以专家集团为主导的多学科合作模式是互联网医疗发展过程中的良性产出，尽管目前尚存在诸多不规范之处，尚不能形成真正意义上的诊断意见，但未来价值不容小觑。

通过对这些现象的思考不难得出结论：互联网为跨越空间多学科协作发挥了助推剂的作用。我们正经历一场互联网和物联网的科技革命，临床医疗与信息科技的关联性越来越密不可分，对待两种MDT模式不应该厚此薄彼，而应相互补充，互为促进。

三、多学科合作，坚持以患者为中心

我国地域辽阔，经济发展极不平衡，特别是老、少、边、穷地区由于交通闭塞，经济落后，高层次的医务人员相对缺乏，患者罹患疑难杂症难以得到及时合理的诊治。因此，应首先做好远程医疗的推广和普及工作。当前，MDT作为一种以患者为中心的医疗服务产品，其成熟度还远远不足，还没有完全转变为患方需求。另外，限于物联网技术发展的瓶颈和医学数据共享使用等诸多方面的限制，作为需求方的患者还无法直接提供全面的医学信息(如高清医学影像信息及详细的临床资料)以即时向专家团队提出会诊申请。这是多学科远程会诊在普及上面临的主要技术瓶颈。

因此，全域的医疗信息互联互通是实现以患者为中心多学科诊疗服务的根本保障。此尚需上升到国家医疗健康战略，切实打破医疗信息的条块分割与不对等现状。如此，不但可以减少卫生资源浪费，同时可以为使远程MDT发展成为一种普通百姓可及的、优质的公共卫生服务产品奠定基础。

四、多学科合作，开创结核病临床研究新局面

坚持以结核病学科为中心，打破学科之间壁垒，吸引结核病所涉及关联学科和边缘学科，形成集结核科、呼吸科、胸外科、影像医学等核心学科为龙头，病理学、微生物学、基因组学、药学等学科为辅助的综合学科体系，尝试从整合医学的视角应对结核病临床挑战，通过多学科合作开创结核病防治工作新局面。

任何一位专家，一个学科，一所医疗机构都无法掌握结核病发生发展的全部信息。通过多中心、多学科的合作，可在短时间内获得疾病相关的大量有价值的信息。虽然MDT仅为一种医疗服务模式，并不能解决全部医疗难题，但其在信息采集和梳理上更加全面，在此基础上进行数据挖掘和研究意义重大。与医学影像人工智能的病例大数据深度学习不同，基于多学科合作的病例数据库建设侧重点不同，其对病例的临床、影像学、病理学、免疫学、微生物学和实验室的证据要求更为详实和全面，在此基础上进行数据挖掘和分析，可以对结核病的发病机制建立全新的认识，推进结核病诊疗向精准医学和整合医学发展。同时，笔者也建议《中国防痨杂志》能够陆续推出多学科合作方面的优质案例和学术成果报道，以资广大读者。未来可期，让我们拭目以待！