淋巴细胞亚群检测在结核病诊疗中的应用进展

米洁 薛勇 白雪娟 吴雪琼

结核分枝杆菌通过空气飞沫进入人体后，机体启动固有免疫和适应性免疫进行抵抗[1]。首先，肺部巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌，细菌通过抑制吞噬体-溶酶体的成熟来逃避被杀灭，继而在细胞内大量增殖导致细胞崩解，释放的菌体继续被其他巨噬细胞吞噬，如此反复形成以渗出和增殖为主的炎症病灶。结核分枝杆菌感染的巨噬细胞凋亡或焦亡也成为固有免疫反应的一部分[2]。适应性免疫包括T淋巴细胞(简称“T细胞”)介导的细胞免疫反应和B淋巴细胞(简称“B细胞”)介导的体液免疫反应[1]，其中T细胞免疫应答对于进一步抑制或杀灭结核分枝杆菌具有重要作用，对于临床结核病的发生、发展和转归产生决定性的影响。

近年来，随着流式细胞仪的普及，许多实验室通过流式细胞术(flow cytometry，FCM)快速和准确地对淋巴细胞进行分析，通过不同的荧光抗体标记不同的分子，从而将其分为多个亚群，如T细胞、B细胞、自然杀伤细胞(简称“NK细胞”)亚群等；根据细胞表面的白细胞分化抗原(CD)，T细胞又可分为CD4+T细胞(CD3+CD4+CD8-)、CD8+T细胞(CD3+CD4-CD8+)、双阳(DP)T细胞(CD3+CD4+CD8+)、双阴(DN)T细胞(CD3+CD4-CD8-)、NKT细胞(CD3+CD16+CD56+)。通过分析这些亚群的数量和功能，可以评估患者的免疫状况和免疫平衡，已被广泛用于结核病相关临床检测和基础研究中，为结核病的预防、诊断、治疗提供了有力的参考。笔者就近年来结核病患者治疗前后淋巴细胞亚群百分比和绝对计数的变化在诊疗中的应用进展进行综述。

一、CD3+、CD4+ T细胞在结核病诊疗中的价值

CD3分子在人所有T细胞上的表达是鉴定T细胞的重要标记。因此，CD3+T细胞代表总T细胞。结核分枝杆菌诱导的抗结核免疫主要是以T细胞介导的细胞免疫应答为主，CD4+和CD8+T细胞可以识别呈递的抗原表位，也可直接对抗原做出终极应答反应。因此，T细胞在抗结核免疫中起着关键作用。

CD4+T细胞在细胞免疫介导的抗结核免疫中发挥了重要的作用[3]。动物实验研究证明，缺乏CD4+T细胞的小鼠更易患结核病[4]。未受抗原刺激的CD4+T细胞为Th0细胞，在不同细胞因子的刺激下分化为不同的细胞，包括Th1、Th2、Th3、Th17、Treg等。保护性结核分枝杆菌特异性T细胞反应通常归因于CD4+T细胞产生细胞因子[如γ-干扰素(IFN-γ)、白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子-γ(TNF-γ)等]的典型Th1型反应，这些细胞因子有助于单核细胞和粒细胞的募集并激活巨噬细胞的抗微生物活性[1, 5]，促进T细胞增殖，对于结核分枝杆菌感染中的细胞免疫和肉芽肿形成至关重要[6-7]。

(一)外周血CD3+、CD4+T细胞百分比在结核病诊疗中的价值

一些研究显示，活动性肺结核(如初治肺结核、菌阳肺结核、糖尿病并发肺结核)[8-10]和肺外结核[如结核性胸膜炎[11](注：《WS 196—2017结核病分类》于2018年5月正式实施前，卫生部门分类标准仍旧采用旧的结核病分类标准)、结核性脑膜炎、骨关节结核和脊柱结核[12-13]]患者外周血CD3+、CD4+T细胞百分比均明显低于健康对照组(P<0.05)[14]，而且急性血行播散性肺结核患者明显低于初治和复治肺结核患者[15]，耐多药肺结核患者明显低于非耐药肺结核患者[16]，抗体检测阳性的肺结核患者明显低于抗体检测阴性的患者[8]，肺结核并发糖尿病患者也较单纯肺结核患者明显减少[10]。但部分研究显示初治活动性肺结核患者与健康对照组之间[17]、耐多药肺结核和非耐药肺结核患者之间、肺外结核患者与肺结核患者之间[18]、耐多药结核病患者和广泛耐药结核病患者[19]之间的外周血CD3+、CD4+T细胞百分比差异均无统计学意义(P>0.05)。由此可见，结核病患者外周血CD3+、CD4+T细胞百分比可能降低或正常，而多数结核病患者外周血CD4+T细胞百分比会降低，两者是否降低均可能取决于病情的严重程度[10]，说明结核病患者免疫功能受损以CD4+T细胞降低为主，CD3+T细胞明显降低则表示结核病患者可能出现明显的免疫抑制，病情愈严重，患者免疫功能受损愈明显。

结核病患者经过有效化疗后，外周血CD3+、CD4+T细胞百分比明显高于化疗前，如莫西沙星联合纤维支气管镜药物灌注治疗耐多药肺结核[20]、利奈唑胺治疗复治肺结核[21]、金刚藤联合化疗治疗女性生殖器结核[22]后，CD3+、CD4+T细胞百分比均较治疗前和(或)单纯化疗组明显升高(P<0.05)。应用中药、胸腺肽或微卡等联合化疗治疗初治活动性肺结核[23-24]、结核性胸膜炎[25]、颈部淋巴结结核[26]后，患者外周血CD3+、CD4+T细胞百分比均较治疗前和(或)同期单纯化疗组明显增高(P<0.05)。但也有少数研究与上述结果不同，如结核病患者抗结核治疗前、治疗3个月、治疗6个月后外周血CD3+、CD4+T细胞百分比稍有增加，差异却无统计学意义[27]；单纯应用化疗治疗糖尿病并发肺结核[28]或肠结核[29]与治疗前差异也无统计学意义(P>0.05)；另外，陶成武[30]的研究显示，结核病患者化疗后外周血CD3+、CD4+T细胞百分比持续降低。由此可见，多数结核病患者经过有效抗结核治疗后，外周血T细胞免疫均有所改善，尤其是联合各类免疫调节剂或中药复方等规范治疗后，患者外周血CD3+、CD4+T细胞百分比明显上升，细胞免疫功能明显好转，但也有少许结果相悖的研究，这可能是与患者纳入标准的差异、指标判断的区别、疾病严重程度及治疗方法不同等因素有关。因此，外周血CD3+、CD4+T细胞百分比可作为患者初步免疫状况判断及后续有效治疗监测的指标之一。

(二)外周血CD3+、CD4+T细胞绝对计数在结核病诊疗中的价值

目前研究发现，活动性肺结核[31]、复治肺结核[32]、糖尿病并发肺结核[33]、肺炎并发肺结核[33]患者外周血CD3+、CD4+T细胞绝对计数均较健康对照组明显降低(P<0.05)，但肺结核患者不同年龄组之间的比较差异无统计学意义[34]，肺结核、糖尿病并发肺结核、肺炎并发肺结核、糖尿病并发肺炎并发肺结核四组患者之间两两相互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)[33]。单纯肺外结核组[35]患者外周血CD3+、CD4+T细胞绝对计数低于单纯肺结核组，耐多药肺结核患者外周血CD3+、CD4+T细胞绝对计数较非耐药肺结核患者和健康对照组均降低(P值均<0.05)[36]。Li等[31]研究表明，CD4+T细胞绝对计数的下降很可能受前白蛋白、体质量指数、α1-球蛋白及血小板计数的影响，以前白蛋白和体质量指数为主要指标的营养不良很可能增加患者的免疫损伤风险，α1-球蛋白的水平与CD4+T细胞绝对计数呈负相关，血小板计数的变化与CD4+T细胞呈正相关，而单核细胞增多的患者CD4+T细胞减少的可能性较小[37]。上述结果表明，结核病患者存在不同程度的细胞免疫功能障碍，各类活动性结核病患者CD3+T细胞绝对计数值均可能会降低，提示可能出现明显的免疫抑制，而CD4+T细胞绝对计数的减少可能是重症结核病患者病情加重和导致其死亡率高的主要原因之一，外周血CD4+T细胞的水平可辅助判断重症结核病患者的临床预后。

经过有效的治疗后，患者的CD3+、CD4+T细胞绝对计数也会出现一定的变化，张国栋[38]观察到肺结核患者强化治疗1～2个月后CD3+、CD4+T细胞绝对计数较治疗前明显升高(t=3.331，P<0.05；t=8.033，P<0.05)；脊柱结核患者术后1个月CD3+、CD4+T细胞绝对计数较治疗前也有明显改善(t=-2.435，P<0.05；t=-3.105，P<0.05)，但仍低于正常组[13]；应用环丝氨酸和莫西沙星联合化疗治疗耐多药结核病患者后，应用左氧氟沙星联合化疗治疗肺结核并发糖尿病高尿酸血症患者后，与单纯化疗组或阿米卡星联合化疗组相比较，患者外周血CD3+、CD4+T细胞绝对计数也明显升高(P<0.05)[39-40]。但也有部分研究与之相悖，如陶成武[30]的研究显示，结核病患者化疗前后外周血CD4+T细胞绝对计数在化疗1～3个月后下降，化疗4～6个月后上升，但差异均无统计学意义(P值均>0.05)；张洁云等[27]发现，随着治疗时间的延长，外周血CD3+、CD4+T细胞绝对计数较化疗前逐渐增高，但差异无统计学意义(F=0.829，P>0.05；F=0.954，P>0.05)。综上，多数结核病患者经过有效化疗后外周血CD4+、CD3+T细胞绝对计数较治疗前明显升高，这对于判断患者的病情发展、免疫状况和临床预后可能具有一定的指导意义。

二、CD8+T细胞在结核病诊疗中的价值

CD8+T细胞通常是指细胞毒性T细胞，主要识别由主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)Ⅰ类分子呈递的抗原肽，可以通过分泌穿孔素、颗粒酶等物质直接杀伤靶细胞或者通过Fas/FasL途径介导其由于细胞毒性引起的凋亡。因此，CD8+T细胞在结核分枝杆菌细胞内感染的识别和控制中起着独特的作用，可识别结核分枝杆菌感染的巨噬细胞[41]，并清除其中的结核分枝杆菌。

(一)外周血CD8+T细胞百分比在结核病诊疗中的价值

多项研究显示，活动性结核病(包括初治肺结核、复治肺结核、痰菌阳性肺结核、耐多药肺结核)患者、结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)者、脊柱结核患者[13]和健康对照者之间外周血CD8+T细胞百分比差异均无统计学意义(P>0.05)[8, 27, 36, 42-43]；肺结核患者好转组、未好转组与健康对照组之间[44]，病灶明显吸收组与病灶吸收不良组之间[45]，多叶受累组与病灶局限组之间，无空洞的初治或复治肺结核组与有空洞的初治或复治肺结核组之间[17]，结核性胸膜炎组与健康对照组之间[35]，肺结核组、肺外结核组与健康对照组之间[18]，外周血CD8+T细胞百分比差异均无统计学意义(P值均>0.05)。但一些研究报道，肺结核患者外周血CD8+T细胞百分比与健康组相比明显降低(t=4.494，P<0.05)[14]。也有研究显示，肺结核组[9]、骨关节结核组[12]和结核性肛瘘组[46]CD8+T细胞百分比均明显高于健康对照组；复治组和难治性肺结核组明显高于初治组；非耐药肺结核组明显高于耐多药肺结核组和健康对照组[42]；急性血行播散性肺结核组明显高于初治肺结核组及复治耐药肺结核组[15]；Ⅱ型糖尿病并发肺结核组明显高于单纯肺结核组[47](P<0.05)。结核病患者外周血CD8+T细胞百分比不受γ干扰素释放试验(IGRA)数值高低、抗体阳性和阴性及病变范围大小的影响[8, 48]。矽肺结核患者外周血CD8+T细胞百分比随着矽肺分期的升高而递减，Ⅲ期矽肺结核组患者明显低于健康对照组(P<0.05)[49]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发结核组、结核组、COPD组外周血CD8+T细胞百分比均明显高于健康对照组(χ2=18.459，P<0.001)[50]。由此可见，不同结核病类型和不同疾病状态患者CD8+T细胞百分比会出现不同的变化，多数情况下无明显变化或明显增高，在病情严重时也会明显降低。

一些研究对结核病患者抗结核治疗前后外周血T细胞的变化进行动态监测，发现部分结核病(如复治、耐药肺结核，肠结核，骨关节结核)患者CD8+T细胞百分比在单纯化疗前后无明显变化[27, 30, 44]。而部分结核病(如初治涂阳肺结核、复治肺结核、难治性肺结核、糖尿病并发肺结核、支气管结核、结核性胸膜炎)患者经有效化疗后外周血CD8+T细胞百分比较治疗前明显下降(P<0.01)[11, 15, 21, 51]。尤其是应用中药或免疫调节剂联合化疗治疗各类结核病后，如贞芪扶正颗粒治疗初治继发性涂阳肺结核[23]，生脉饮和黄芪注射液治疗耐药肺结核[24]，复方竹节参治疗骨关节结核[52]，健脾活血中药治疗肠结核[29]，胸腺肽治疗颈部淋巴结结核[26]，患者外周血CD8+T细胞百分比明显低于单纯化疗组(P<0.05)；但也有治疗前后没有明显差异的报道，如胸腺五肽治疗结核性脑膜炎[53]，金刚藤治疗女性生殖器结核[22]。有少数研究显示肺结核患者有效治疗后外周血CD8+T细胞百分比较治疗前明显增高(P<0.05)[54]。由此可见，各类结核病患者经化疗后，大多数CD8+T细胞百分比较治疗前下降或无明显变化，少数升高；应用中药或免疫调节剂或经支气管镜局部治疗联合化疗后，大多数结核病患者CD8+T细胞百分比较单纯化疗组明显降低，这可能是因为活动性结核病患者治疗后免疫功能明显增强，CD4+T细胞百分比恢复正常，而导致CD8+T细胞百分比相对降低所致。

(二)外周血CD8+T细胞亚群绝对计数在结核病诊疗中的价值

部分研究发现，活动性结核病患者(如复治肺结核、耐多药肺结核、糖尿病并发结核、肺炎并发结核)外周血CD8+T细胞绝对计数明显低于对照组(包括正常对照组及LTBI组；P<0.05)[36, 55]，而且随着病情的加重而下降，结核病变广泛组患者明显低于病变不广泛组(P<0.05)[56]；耐多药肺结核组明显低于非耐药肺结核组(P<0.05)[36]；与药物敏感结核病患者相比，耐药结核病患者的CD8+T细胞数量下降幅度更大，但差异无统计学意义[31]。结核病组与其他肺部疾病组之间、结核性胸膜炎组与健康对照组之间、健康对照组与LTBI组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)[11, 30]。但有研究显示活动性结核病(如单纯肺结核、脊柱结核)患者外周血CD8+T细胞绝对计数与健康对照组比较，差异无统计学意义(P<0.05)[13, 33]；也有研究显示活动性肺结核患者外周血CD8+T细胞绝对计数较健康对照组明显升高(P<0.05)[57]。多因素分析显示，CD8+T细胞绝对计数的下降可能与患者年龄呈负相关，而与血小板计数呈正相关[31]。上述研究结果表明，活动性结核病患者CD8+T细胞绝对计数可能降低、增高或无明显变化，取决于患者的感染部位、病情严重程度及是否并发其他疾病等，如老年、病情严重或病变广泛的患者会出现明显降低，这可能是机体调动CD8+T细胞直接杀灭胞内外结核分枝杆菌导致CD8+T细胞大量消耗所致。

动态监测结核病(如初治涂阳肺结核)患者抗结核化疗前、化疗1～3个月、化疗4～6个月后外周血T细胞的变化，发现随着治疗时间的延长，结核病患者外周血CD8+T细胞绝对计数均有所回升，但差异无统计学意义(P>0.05)[27, 30, 38]。上述研究表明，结核病患者单纯化疗后CD8+T细胞绝对计数虽略有升高，但与治疗前差异无统计学意义。

Chen等[58]发现，结核病化疗慢反应组患者肺部有空洞、双肺受累、细菌学检查阳性、诊断时有咳嗽症状的百分比高于快反应组，其治疗前CD3+和CD8+T细胞绝对计数也明显高于快反应组(P<0.05)，在经过标准抗结核化疗2个月和6个月后，慢反应组依然呈现持续高于快反应组的趋势，但是慢反应组在治疗各节点间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，这些结果表明结核病患者治疗前CD3+和CD8+T细胞绝对计数高于一定范围并呈持续走高的状态可能预示着其对抗结核化疗的反应较慢。因此，肺结核患者CD8+T细胞绝对计数与疗效的关系还需深入研究。

三、CD4+/CD8+T细胞(简称“CD4+/CD8+”)比值在结核病诊疗中的价值

机体抗结核分枝杆菌的保护性免疫是由CD4+/CD8+的平衡来介导的，CD4+与CD8+T细胞在机体内维持一定的动态变化，反映了机体的免疫状态和免疫反应水平，一旦打破平衡，则会导致免疫功能紊乱，对结核分枝杆菌抵抗能力下降，易出现结核分枝杆菌感染和发病。

部分结核病(如肺结核和肺外结核)患者外周血CD4+/CD8+水平与健康对照组和复治肺结核组比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)[12, 17-18]；但部分结核病(如急性血行播散性肺结核、淋巴结结核、骨关节结核、COPD并发肺结核)患者外周血CD4+/CD8+水平较健康对照组明显降低(P<0.05)[14-15, 50, 57, 59]。不同严重程度的结核病患者CD4+/CD8+水平也有所差异，复治组和难治组肺结核患者CD4+/CD8+水平明显低于初治组，耐药结核病患者明显低于药物敏感的结核病患者(Z=5378.00，P<0.05)[31]。上述研究表明，结核病患者的外周血CD4+/CD8+水平可能在正常范围内，也可能低于正常人，主要取决于结核病患者CD4+和CD8+比例减少的程度，在结核病发病初期患者CD4+T细胞介导的细胞免疫可能占优势。

肺结核(如初治肺结核、复治涂阳肺结核[21]、耐多药结核病[60])患者经有效抗结核化疗，或支气管镜冷冻治疗支气管结核后[61]，其外周血CD4+/CD8+水平较治疗前均明显升高(P<0.01)。采用中药或免疫调节剂联合化疗治疗结核病，如应用贞芪扶正颗粒联合化疗治疗肺结核[23]、中药结核方(一种治疗结核病的中药处方)联合胸腺肽[51]以及化疗治疗难治性肺结核、胸腺肽[62]或芪甲利肺胶囊[63]联合化疗治疗糖尿病并发肺结核、胸腺五肽[26]联合化疗治疗颈部淋巴结结核后，患者的外周血CD4+/CD8+水平较治疗前和单纯化疗组明显升高(P<0.05)。以上研究显示，有效化疗可提高外周血CD4+/CD8+水平，尤其是化疗联合中药或免疫调节剂治疗恢复更明显，可明显改善机体细胞免疫功能，增强保护性免疫反应。

四、双阳性T(double positive T，DPT)细胞在结核病诊疗中的价值

DPT细胞是T细胞在胸腺中发育过程经历的一个阶段，外周血中正常含量较少。DPT细胞表面同时表达CD4和CD8分子，在胸腺皮质中，经过阳性选择后获得MHC限制性，分化为单阳性细胞。DPT细胞在生理和病理条件下会有少量释放入血，参与抗感染免疫等过程，但其在抗结核过程中的作用尚不十分清楚[64]，肺结核患者外周血中DPT细胞主要为效应记忆性T细胞[64-65]。

陈向红等[66]的研究显示，肺结核患者外周血DPT细胞百分比与健康人相比差异无统计学意义(P>0.05)；也有研究发现肺结核初治组和复治组外周血DPT细胞百分比较高，结核治愈组和健康组较低，而且随着治疗时间的延长而降低(P<0.001)[64-65]；而有些研究报道肺结核患者外周血DPT细胞百分比和绝对计数较健康人明显降低(P<0.05)[67-68]，但与其他呼吸系统疾病组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。由此可见，肺结核患者外周血中DPT细胞含量的变化存在差异，其临床意义与结核病的相关性尚需进一步探讨。

五、双阴性T(double negative T，DNT)细胞在结核病诊疗中的价值

DNT细胞是T细胞在胸腺中发育过程经历的一个阶段，外周血中正常含量较少。在胸腺微环境中，淋巴样祖细胞到祖T细胞均不表达CD4和CD8分子，均为DNT细胞。当其发育成前T细胞，表达T细胞表面受体后，开始表达CD4和CD8，进入到DPT细胞阶段。DNT细胞可能在免疫过程中发挥免疫调节的作用[69]。

有研究显示，肺结核患者外周血中DNT细胞百分比和绝对计数较健康对照组明显降低(P<0.05)，但与其他呼吸系统疾病组比较差异均无统计学意义(P>0.05)[67-68]。结核性胸腔积液患者外周血DNT细胞百分比也较健康对照组和恶性胸腔积液组明显降低(P<0.05)，但与非结核性良性胸腔积液患者相比，差异无统计学意义(P>0.05)[69]。这些研究提示结核病患者外周血DNT细胞含量降低，可能与细胞免疫功能降低等有关。

六、NKT细胞在结核病诊疗中的价值

NKT(CD3+CD56+CD16+)细胞是一种独特的淋巴细胞亚群，同时具有T细胞和NK细胞的表面标志物，活化后的NKT细胞几乎对所有的血细胞，包括NK细胞、B细胞及T细胞均有作用，所以NKT细胞是先天免疫和适应性免疫之间的桥梁[70]。NKT细胞经抗原刺激后能迅速分泌大量的细胞因子，调节固有免疫和适应性免疫，它们能够促进或抑制免疫反应。这种免疫调节功能使NKT细胞可有效地参与自身免疫、感染免疫、抗肿瘤免疫和移植免疫等多种免疫反应。

研究显示，肺结核(初治肺结核、复治肺结核[71]、肺结核并发糖尿病[72])患者外周血NKT细胞百分比均明显高于健康人群(P<0.01)，肺结核组明显高于肺结核并发糖尿病组，肺结核并发糖尿病组明显高于单纯糖尿病组(P<0.01)，而初治和复治肺结核之间差异无统计学意义(t=0.398，P>0.05)。杨妍等[19]发现，广泛耐药结核病组外周血NKT细胞百分比最高，耐多药结核病组次之，敏感组最低，提示随着耐药程度的增加，NKT细胞百分比也随之升高。但也有Morais-Papini等[73]报道，肺结核和肺外结核患者NKT细胞百分比和绝对计数均明显低于健康人群，肺结核患者也明显低于肺外结核患者(P<0.05)，且病情越重，NKT细胞百分比越低，而健康人群与LTBI人群差异无统计学意义(P>0.05)。上述研究结果表明，结核病患者外周血NKT细胞百分比和绝对计数可能增高，也可能降低，病情严重时下降明显，提示机体抵抗结核病的能力下降。

七、NK细胞在结核病诊疗中的价值

NK细胞是固有免疫的主要效应细胞之一，是机体抵御病原微生物入侵的必不可少的第一道防线。NK细胞可发挥细胞毒性作用，并产生细胞因子，快速募集到感染部位，非特异性地识别被感染的靶细胞，通过颗粒酶途径和死亡受体途径诱导靶细胞凋亡。另外，NK细胞还可以影响免疫应答的微环境，调节各种效应细胞的功能。

(一)外周血NK细胞亚群百分比在结核病诊疗中的价值

有研究显示，肺结核[74]、结核性胸膜炎[75]、脊柱结核[13]患者外周血NK细胞百分比与健康对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。有空洞的初治或复治肺结核患者外周血NK细胞百分比与无空洞的初治或复治肺结核患者相比，差异无统计学意义(F=2.940，P>0.05；F=0.306，P>0.05)[17]；但有研究显示，有空洞的初治肺结核患者外周血NK细胞百分比明显低于无空洞患者(F=4.731，P<0.05)[48]。也有研究显示，非耐药初治肺结核患者外周血NK细胞百分比明显低于健康对照组和耐多药结核病组(P<0.01)，而耐多药结核病组与健康对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)[42]。IGRA高值组肺结核患者外周血NK细胞百分比明显低于IGRA低值组(P>0.05)[48]。结核组外周血NK细胞百分比明显低于COPD并发结核病组、COPD组、健康对照组(P<0.01)[50]，而COPD并发结核病组明显低于健康对照组(P<0.01)[76]。孔祥瑞等[18]的研究显示，肺结核组NK细胞百分比明显高于肺外结核组和健康对照组(t=3.150，P<0.01；t=2.250，P<0.01)，肺外结核组与健康对照组差异无统计学意义(t=1.200，P>0.05)。上述研究结果表明，多数情况下肺结核患者外周血NK细胞百分比没有明显变化或增高，可能是因为NK细胞被淋巴因子激活以杀灭结核分枝杆菌，而部分病情严重的肺结核或肺外结核患者可能降低。

肺结核患者治疗后外周血NK细胞百分比较治疗前明显升高(t=-2.585，P<0.05)[77]。糖尿病并发肺结核患者经香菇多糖联合化学治疗后，外周血NK细胞百分比明显高于治疗前和单纯化疗组(P<0.05)[78]。抗结核急性药物性肝损伤组结核病患者NK细胞百分比明显高于抗结核肝功能正常组(t=3.562，P<0.01)[79]。

(二)外周血NK细胞亚群绝对计数在结核病诊疗中的价值

有研究显示，肺结核患者外周血NK细胞绝对计数与健康对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)[80]，也可能明显减少(P<0.05)[73]，且与病情严重程度呈正比；初治肺结核患者的NK细胞绝对计数明显低于健康对照组(F=5.65，P<0.05)[81]，而复治肺结核患者的NK细胞绝对计数可能明显低于初治肺结核患者，也可能差异无统计学意义；脊柱结核患者NK细胞绝对计数与健康对照组差异无统计学意义(t=1.75，P>0.05)[13]。结核病患者外周血NK细胞绝对计数减少提示患者机体自然杀伤功能降低，但其是否减少可能与疾病的严重程度有关，与疗效的关系尚需进一步研究。

八、B细胞在结核病诊疗中的价值

结核分枝杆菌是一种胞内寄生菌，通常认为体液免疫主要发挥辅助性抗结核作用，B细胞参与结核分枝杆菌感染的早期保护和诱导有效的CD4+T细胞免疫，从而参与抗结核保护免疫[82]。此外，B细胞受抗原刺激后成熟和分化为浆细胞，产生抗体，虽然不能阻止结核分枝杆菌的侵袭，但可以通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)增强宿主对结核分枝杆菌的抵抗，也可以通过激活补体，增强机体对结核分枝杆菌的吞噬[83]。另外，B细胞似乎通过产生诸如IL-12和IL-4等细胞因子而在结核分枝杆菌感染致病过程中发挥保护作用[84]。

(一)外周血B细胞亚群百分比在结核病诊疗中的价值

有研究显示，活动性结核病(如复治肺结核、非耐药初治肺结核、耐多药结核病、脊柱结核[13])患者外周血B细胞亚群百分比与健康对照、LTBI人群差异无统计意义(P>0.05)[27, 42, 85]。但也有研究显示，初治肺结核和结核性胸膜炎患者外周血B细胞百分比明显高于正常对照组(P<0.01)[17-75]；有空洞的初治肺结核患者明显低于无空洞的初治肺结核患者(F=6.665，P<0.05)，而有空洞的复治肺结核患者与无空洞的复治肺结核患者差异无统计学意义(F=0.122，P>0.05)[17]；IGRA高值组患者与IGRA低值组患者差异无统计学意义(P>0.05)[48]；结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性组患儿与健康对照组差异无统计学意义(P>0.05)[86]。也有研究显示，肺结核患者明显低于肺外结核患者(t=3.090，P<0.05)[18]。动态监测结核病患者抗结核治疗前、治疗3个月、治疗6个月后外周血B细胞的变化，发现结核病患者治疗6个月后B细胞百分比较治疗3个月后明显增加(t=5.661，P<0.01)[27]。

(二)外周血B细胞亚群绝对计数在结核病诊断中的价值

有研究显示，活动性结核病患者治疗前外周血B细胞绝对计数明显低于健康对照组(P<0.05)[27, 73, 87]，且在空洞性结核病及病变范围较广泛的肺结核患者中降低更为明显[88]，但脊柱结核患者外周血B细胞绝对计数与健康对照组差异无统计学意义[13]。这些研究结果表明结核病患者外周血B细胞绝对计数降低与否及降低幅度与疾病的类型和病情严重程度呈正相关。

九、结语

多数结核病患者外周血淋巴细胞亚群中CD4+T细胞明显减少，CD8+T细胞无明显变化或明显增多，NK细胞和B细胞绝对计数可能减少，呈现免疫功能低下和免疫紊乱状态。患者通过积极的抗结核化疗，尤其是联合中药或免疫调节剂治疗后，大多数能恢复正常的免疫状态，从而促进病灶吸收率、痰菌阴转率和提高治愈率。在结核病患者诊断和治疗过程中，检测患者淋巴细胞亚群，监测患者的免疫功能状态，能够指导临床治疗及判断疗效。

目前对于结核病患者的外周血淋巴细胞亚群的研究结果不一，主要源于各研究的患者分类标准有所不同，健康对照和LTBI人群未区分，使用的试剂和仪器不同，以及在检测过程中操作者对各亚群的确定标准不一致。解决这些问题，需统一患者分类标准，确定标准操作流程，开展多中心和大样本量的研究，以期得出更加准确和真实的结论，从而为临床诊疗提供依据。

当前，临床检测的淋巴细胞亚群数目、分类和功能评价均较少，未来需进一步扩大各类淋巴细胞亚群(如纯真T细胞，记忆T细胞，调节性T细胞，辅助性T细胞1型、2型和17型等)与结核病诊疗之间关系的研究，评价其临床应用价值，较全面地展示结核病患者的临床免疫学特征，以满足临床诊疗的需求。