ERCP失败后超声内镜引导下胆管引流术的护理配合

王淑萍，王书智，王坤可，李俊男，应子豪，李 奎，许丽君，刘延廷，高道键，孙 波

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的微创介入手术是目前解决梗阻性黄疸的首选方法。对外科手术胃肠术后十二指肠改道解剖结构异常、恶性胆管梗阻由胆管癌、胰腺癌及其他转移癌侵犯十二指肠球降段或压迫胆管，而ERCP难以到达十二指肠乳头部，导致无法行ERCP下胆道内支架置入。以往通常选择经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)或外科手术进行胆汁引流。但PTCD术为外引流，长期外引流可能会影响胆汁的肠肝循环及消化功能，也可能会导致腹膜炎、胆道出血、气胸等并发症，同时长期携带引流管对病人的生活质量会造成一定的影响。孙波等[1]报道3例病人因肿瘤侵犯十二指肠降段无法完成ERCP下胆管支架置入术，3例病人均顺利完成超声内镜引导下经十二指肠肝外胆管穿刺造瘘术(EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS)，成功置入双蕈式金属覆膜支架，实现了胆汁内引流，从而避免了胆肠吻合手术或经皮引流。即使由经验丰富的内镜医师操作，仍有3%～10%的失败率[2-3]。我院对14例常规ERCP失败后的病人行EUS-CDS，经积极有效的护理配合，取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2016年4月—2018年4月对14例因胆道恶性梗阻行ERCP操作失败后的病人立即行EUS-CDS，其中男9例，女5例，年龄56～85(65.3±10.3)岁。病人术前均有进行性皮肤、巩膜黄染，入院时总胆红素78.5～447.4(247.15±130.77)μmol/L，所有病人经临床及影像学资料诊断为胆总管中下段恶性肿瘤伴胆总管扩张、肝门部胆管恶性梗阻、壶腹部占位、胰头癌等，排除无法手术切除或存在手术禁忌证不能手术或不愿接受手术治疗的病人。病人均在ERCP治疗失败后随即行超声内镜引导下胆管内支架引流术，其中置入新型双蕈式金属覆膜支架8例、胆道全腹膜金属支架5例，1例因导丝进入肝外胆管与穿刺针形成一定的角度，在退穿刺针时导致导丝涂层外皮裂开而终止操作。

1.2 方法 术前准备同ERCP术，术前由经管医生告知病人及家属术中可能出现的并发症并签署超声内镜穿刺胆道引流手术知情同意书。操作过程中病人取俯卧位于ERCP检查床，头偏向左侧，术中给予心电监护、持续低流量的氧气吸入并保持呼吸道通畅。常规ERCP插管操作失败后随即行EUS-CDS。纵轴超声内镜插至胃底附近观察肝门及门静脉入肝处病变情况，然后进入十二指肠球部降段继续超声探查，通过观察病变位置、胆总管扩张程度，超声内镜(EUS)及血流多普勒引导下避开穿刺路径的血管结构，并选择最佳穿刺点。确定穿刺点后在EUS实时监控下，经内镜工作通道将19G穿刺针连同针芯经预定的穿刺点避开血管刺入胆总管拔出针芯，回抽见胆汁后经穿刺针注入造影剂显影肝内外胆管及胆管狭窄部位。经穿刺针置入0.025in或0.035in的导丝于肝内胆管，退出穿刺针后经导丝引导对穿刺路径行充分扩张，在超声实时监控和X线透视下经导丝引导置入长短合适的覆膜金属支架并确定支架的位置后缓慢释放。支架释放后不要急于退镜，必须在透视下观察金属支架是否完全膨胀，通过吸引来确认胆汁和造影剂的引流情况以及确认穿刺点无渗血后再缓慢退出超声内镜。

2 结果

本组14例病人均成功行EUS引导下十二指肠球部穿刺术，13例病人置入胆道覆膜金属支架引流术，1例病人因胆管角度较大，导致器械交换时导丝涂层外皮破损而终止操作,择期行PTCD外引流术；操作时间18～45 min，平均26.6 min。EUS及血流多普勒引导下避开穿刺路径的血管结构，经十二指肠球部穿刺针肝内外扩张胆管，经穿刺针顺利置入导丝至肝内胆管内。穿刺成功后顺导丝对穿刺路径进行逐级扩张，EUS及X透视下放置胆管内支架并确定金属支架远端蕈伞的释放过程。胆管内支架置入成功病人术后1周内血清胆红素及肝酶水平均显著下降，术后1周内均顺利出院。1例病人术后12 h感腹痛明显，解血便后行内镜检查发现支架根部有少量活动性渗血，经止血治疗后观察1 min仍有少量渗血，改经数字减影血管造影技术(DSA)行血管栓塞成功止血；1例病人术后24 h内腹痛明显但无腹膜刺激症状，考虑为术后金属支架膨胀所导致，给予对症处理后缓解；所有病人术后无胰腺炎、胆漏、胆汁性腹膜炎、胆管炎、皮下气肿等并发症。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前评估及心理护理 术前1 d由ERCP操作护士到病房进行术前访视，首先自我介绍、问候病人，说明访视目的，让病人对治疗有了初步认识，缓解病人恐惧心理。了解病人的一般情况，包括现病史、既往史、药敏史、有无活动性义齿、重要脏器功能状态、女性病人是否在月经期等；各项化验指标、核磁共振成像，特别要关注1周内有无使用抗凝药、抗血小板聚集药等。评估病人接受ERCP治疗的可行性，严格掌握适应证和禁忌证，若有异常及时反馈给经管医生。

3.1.2 病人准备 术前指导病人进行呼吸功能锻炼，常规禁食水6～8 h，对老年病人或胃动力较弱者适当延长禁食时间，以免胃潴留影响内镜操作视野，甚至食物反流造成咳呛、误吸而发生窒息等情况；术前10 min口服盐酸利多卡因胶浆10 mL，术前麻醉医生根据病人的各项指标进行评估后采用静脉输注丙泊酚[3～5 mg/(kg·min)]进行静脉麻醉或肌肉镇静(地西泮注射液10 mg、哌替啶注射液50 mg肌肉注射)。术前给予持续低流量(3～5 L/min)氧气吸入；常规监测血氧饱和度、无创血压、呼吸频率及心电图；祛除口腔义齿及身上金属物品；在病人的右侧肩胛骨下放置一个斜坡垫，目的是抬高右侧胸廓有利于呼吸，便于术中发生意外情况时翻身抢救。

3.1.3 器械准备 十二指肠镜(TJF-240V或JF-260V,Olympus)；超声内镜主机(EU-ME1或EU-ME2，Olympus)，超声内镜(UCT-260，Olympus)；ECHO-HD-19-A超声穿刺针；针状乳头肌切开刀；十二指肠乳头括约肌切开刀；亲水导丝(0.035 in,0.089 cm)；Visiglide导丝(0.025 in,0.064 cm)；6Fr胆道扩张导管；Sohandra支架取出器；胆道柱状气囊(直径6 mm×4 cm，HurricaneTMRX)；双蕈式全覆膜金属支架(支架蕈头部外径14 mm，内径6 mm，长8 mm，推送器外径10Fr)；胆道金属支架等。

3.2 术中护理

3.2.1 操作前护理 因行ERCP术和EUS-CDS均需要采取俯卧位，操作前加强病人呼吸功能锻炼，医生插镜至口腔时指导病人平静呼吸、尝试用鼻子吸气、用嘴巴呼气来减少进镜时所造成的恶心、呕吐症状，告知病人头后仰打开气道便于内镜插入。术前常规留置静脉通路并遵医嘱给予补液，防止术中意外事件发生，同时要备好急救药品如多巴胺、肾上腺素、阿托品、毛花苷C等；抢救器材性能良好呈备用状态。术前按要求贴好电极片并连接心电监护仪，监测生命体征及血氧饱和度的变化，及时清除口腔内分泌物，防止术中发生误吸等。

3.2.2 操作中护理配合 ERCP操作失败或无法完成而改行EUS-CDS术，超声内镜插镜至胃底或十二指肠球部后观察肝内外胆管与其周围解剖结构的关系；助手将19G穿刺针手柄外鞘管及安全环调整至“0”点位置，主要是防止穿刺针插入超声内镜钳道时而损伤内镜通道；将真空注射器调至负压状态备用(调节负压的大小应根据胆管扩张的情况)，穿刺针进入工作通道前用无菌的生理盐水反复冲洗工作通道，并严格遵循无菌操作原则，避免穿刺针受到污染。操作医生经超声及血流多普勒引导下避开穿刺路径上的血管结构，将穿刺针经十二指肠球部穿刺进入肝外胆管。

3.2.3 操作配合技巧 ①操作医生与护士应配合默契，配合护士应掌握操作者的意图，穿刺针进入目标胆管后护士轻轻地向外向上提拉针芯，提拉针芯时应轻柔匀速避免使用暴力，防止穿刺针随病人呼吸或者操作者内镜固定不牢或因胆管角度较大而脱出目标胆管导致穿刺失败。将注射器抽10 mL负压连接于穿刺针顶部并打开负压，若注射器内为红色液体提示为血管，应重新穿刺。若为金黄色或者墨绿色液体提示为胆管，见胆汁后在X线监视下注入少量造影剂明确胆管梗阻部位及长度。②将0.025in导丝插入穿刺针内并进行胆管超选，超选时必须在X线透视下或超声引导下掌控导丝插入的深度、力度及阻力，若导丝超选困难，可以通过调整超声内镜的角度钮来改变穿刺针的方向和角度或更换不同导丝或导丝头端塑形等方法来顺应插入胆管的轴向，获得较高的超选成功率；在超选过程中需拉回部分导丝时动作应缓慢、轻柔，避免导丝回拉过快或有阻力的情况下回拉造成导丝头端的涂层刮破甚至脱落，而导致胆管内异物的滞留或无法进行器械交换不得不终止操作。③导丝超选到位后X线透视下保持导丝亲水段的位置不变，导丝插入太深容易损伤肝包膜、太浅导丝易滑脱。操作医生退穿刺针时医护人员应保持等量相向运动，若遇到阻力时告知医生不能强行拔出，通过调整内镜角度钮来改变现状。④更换器械时护士应绷紧导丝保持张力，便于器械的置入，若器械插入瘘口困难，可改用针状刀将十二指肠黏膜与胆管之间的瘘口扩大，此操作护士必须掌控好针状刀出针的长度保持在3 mm，过短切割无效，过长容易穿孔，从而导致腹腔感染。⑤操作护士必须掌握胆管的解剖结构、操作要点及配合细节，在X线透视及超声内镜引导下将支架放置于目标胆管内，先匀速缓慢地打开双蕈式覆膜金属支架远端蕈状头，待远端蕈状头完全张开后医生轻轻回拉金属支架外鞘管使其紧贴胆管内壁，支架到达理想位置后在内镜直视下全部释放完近端蕈状头待完全膨胀，确保支架顺利植入目标胆管内。

3.2.4 全覆膜胆道金属支架释放时注意事项 ①X线透视下确定支架放置的有效长度和最佳位置。②护士释放支架时速度与医生保持一致，避免造成支架释放失败。③经十二指肠壁与胆管壁之间放置金属支架要非常小心，需在X线透视下及超声内镜直视下确认金属支架近端位于十二指肠球部后再释放，防止金属支架近端回缩释放入腹腔内而导致胆汁进入腹腔引起胆汁性腹膜炎。④支架释放后在X线透视下再次确认支架的远端及近端的位置及膨胀的状态。⑤观察胆汁及造影剂排空状况。⑥确认穿刺路径有无血管外露或活动性出血、穿孔等情况发生。

3.3 术后护理及观察 ①术后3 h、24 h抽血查血淀粉酶，24 h内应卧床休息，禁食水并进行心电监护。②密切监测病人的生命体征，观察病人的面色、唇色的变化。注意倾听病人的主诉。观察有无活动性出血、腹痛及腹胀情况，仔细观察大小便的颜色及性状。③密切观察病人黄疸消退情况及有无出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等相关并发症发生，术后当天给予抗感染、抑酶及补液等支持治疗。

4 讨论

4.1 ERCP失败后行EUS-CDS的适应证 超声内镜引导下经腔内胆道引流包括胆管十二指肠吻合术(CDS)和肝胃吻合术，前者瘘管位于肝内左叶胆管和胃之间，后者则是十二指肠球部和肝外胆管之间。本组14例病人包括肝门部胆管恶性肿瘤、胆总管下段恶性肿瘤、壶腹部占位与胰头癌。因常规ERCP操作失败而立即行EUS-CDS，13例病人成功置入双蕈式全覆膜金属支架或胆道金属内支架引流术；1例病人因胆管角度较大，行器械交换时导丝外皮涂层裂开无法进行器械交换，尝试再次行超声穿刺，因胆管扩张不明显和穿刺位置不佳而终止操作。术后随访1～6个月病人血清胆红素及转氨酶水平均明显下降，随访期间内支架在位通畅。EUS-CDS实现了胆汁的内引流，从而避免了胆肠吻合手术或PTCD。PTCD长期外引流造成胆汁大量丢失，从而导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。同时PTCD外引流给病人的日常生活和工作带来一定的困扰，此外还需要额外护理、换药等，携带导管者要严密观察引流液的颜色、性状及量的变化，防止导管打折、扭曲和滑脱等情况的发生。

4.2 常规ERCP失败后经EUS-CDS治疗效果及并发症观察 EUS-CDS适用于壶腹部周围肿瘤、胆总管肿瘤侵犯导致胆管中下端完全梗阻或截断等情况[4-5]。Kunda等[6]报道EUS-CDS操作成功率为98.2%，平均操作时间为22.4 min，治疗成功率为96.4%，EUS-CDS并发症发生率为7%。本组14例病人与上述报道基本相似，EUS-CDS操作成功率为100%，治疗成功率为92.9%，平均操作时间为26.6 min，术后并发症发生率为7.1%。1例EUS-CDS病人术后12 h内感明显腹痛并解鲜红色稀便200 mL，立即行内镜检查见十二指肠球降交界支架根部处有少量活动性出血，经内镜止血后继续观察15 min仍然有少量渗血故改行DSA腹腔血管造影后确认胃十二指肠动脉分支出血，给予吸收性明胶海绵成功行栓塞止血治疗。本研究存在的缺陷是因样本量比较少，EUS-CDS在操作时间、治疗成功率、器械管理及并发症发生率均有待于较大样本量的研究及提高。

5 小结

对失去手术机会的胆总管远端恶性梗阻病人在ERCP常规操作失败的情况下行EUS-CDS为一种有效的补救措施，该操作需由经验丰富的ERCP技术和EUS技术的医生和技术娴熟的护士配合才能更好地完成。护士不仅要掌握医生的操作意图，还要掌握内镜操作所需器械的功能特点，利用器械不同的功能特点来提高操作成功率。该手术可以明显缩短操作时间，减轻病人痛苦，减少术后并发症。操作护士通过术前与病人进行有效的沟通和护理评估；术中掌握操作技巧、器械灵活的应用并管理好口腔分泌物及血氧饱和度情况；术后加强监护，监测生命体征变化，认真倾听病人主诉，针对可能出现的问题进行有效的干预和及时对症处理，做到早预防、早发现、早治疗，减少术后并发症，提高病人生活质量和延长病人生存期。