非药物干预在老年痴呆病人激越行为中的应用

赵丽丽

中国已进入老年化社会，流行病学调查结果显示，发达国家65岁以上人群老年痴呆发病率为4%～8%，我国为3%～7%[1]。老年性痴呆是大脑退行性变性疾病，是一种慢性疾病，它以智力缓慢减退为特征，病人最终会无力进行人格及日常生活的持续性变化[2]。国内外相关文献显示，痴呆病人出现激越行为的概率为50%～90%，特别是护理院等医疗机构更明显[3]，激越行为的存在严重影响病人的正常生活，同时也给家庭带来了沉重的负担[4]。不难看出激越行为是老年痴呆病人的常见行为问题。近年来，国内外学者认为轻度痴呆病人优先考虑非药物性治疗[5]，非药物性干预是药物干预的催化剂，可促进治疗效果[6]。现将非药物干预用于老年性痴呆病人激越行为中的研究进展报告如下。

1 激越行为定义

Cohen-Mansfield等[7]将激越行为定义为“不能用病人的某种需求或意识混乱来解释的不恰当语言、声音和运动性行为”。

2 激越行为的表现

Cohen-Mansfield等[7]将激越行为划分为攻击行为、躯体性非攻击行为和语言性激越行为3种。这3种行为与当今的社会标准是不相符的，但也不能用常规语言来解释。攻击性行为常见的就是骂人和打人；躯体性非攻击行为表现为徘徊，重复性机械动作，藏东西或收集废品；语言性激越行为常见的就是重复问相同的问题或者反复说无意义的话。

3 老年痴呆病人激越行为的产生原因

老年痴呆病人由于脑萎缩、变性为主的脑功能损害而致其认知功能障碍、智力衰退、行为人格均发生变化[8]，正常的老年人可以逐步的去适应各个感知觉器官功能的衰退，老年痴呆症病人面对刺激时或不能接受，或处理刺激的能力降低。当刺激过度、环境的隔离、身体不适、感觉缺失以及明显的交流障碍时病人会出现焦虑、情绪低落。认知功能的紊乱、记忆力的下降、判断力和控制力的改变促使老年痴呆病人发生错觉，幻觉以及激越行为。

4 非药物干预方法

4.1 认知训练 认知功能进行性下降是痴呆的主要特征[9]。胡莉涓等[10]对102例轻度认知障碍病人进行12周的多维度认知训练，病人的蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评分显著提高，记忆力和注意力有所提高。黄金伟[11]对100例轻中度老年痴呆病人进行认知训练12个月，干预组简易智能状态量表(MMSE)评分优于对照组。定向力的训练可在病人常去场所张贴明显的标志，让病人根据标志来选择自己要去的地方，记忆力的训练可以通过播放老歌、老电影激发病人远期记忆，语言训练通过每天询问病人3餐进食什么饭菜，谁来探访等加强短时记忆。也可以通过拼拼图、搭积木、绘画等益智游戏，简单的计算训练提高病人的逻辑思维。戎燕等[12]对82例老年痴呆病人进行虚拟现实技术指导下的认知功能训练1个月后，观察组简易智能状态量表(MMSE)评分、日常生活能力量表(ADL)评分与对照组存在差异(P<0.05)。由此可见，通过认知训练，痴呆病人的智力及生活能力均有所提高，能更好地进行自我照顾，减轻其应对压力，进而可以减少激越行为的发生。

4.2 回忆疗法 回忆治疗概念源自老年精神医学，1963年Butler根据艾瑞克森社会心理发展理论提出。通过引导老年人回顾以往的生活，重新体验过去生活的片段，并给予新的诠释，协助老年人了解自己，减轻失落感，增加自尊及增进社会化治疗过程[13]。老年痴呆病人伴随着进行性的记忆障碍，出现情绪上的波动，焦虑、消极，这时给予病人适当的个性化一对一回忆方法，如让病人看家人、朋友的照片或听喜欢的音乐引导病人回忆以前发生的事情。农冬晖等[14]对82例老年痴呆病人进行12周的个体怀旧治疗，干预组简易智能状态量表(MMSE)评分优于对照组，老年抑郁量表(GDS)评分优于对照组。Lopes等[15]将41例轻度老年痴呆病人进行怀旧疗法后，干预组抑郁、焦虑评分明显低于对照组。胡爱君等[16]的研究中对92例老年痴呆病人进行回忆疗法12周，每周5 d，每天2次，每次1 h,痴呆病人的激越行为量表(CMAI)分值明显降低，表明回忆疗法有效锻炼了老年痴呆病人的记忆能力，同时促进了病人心理健康。Yang等[17]对102例痴呆病人分别给予认知刺激疗法、怀旧疗法和芳香疗法，为期8～10周，结果发现怀旧疗法能明显改善病人的激越行为。由此可见，回忆疗法通过引导痴呆病人再次进入美好的情景去舒缓心境控制激越行为的发生。

4.3 音乐治疗 Wall等[18]提出了音乐疗法的概念，2011年世界音乐治疗联盟将音乐治疗定义为专业的音乐治疗师应用音乐或音乐元素(如曲调、和声、节奏)帮助痴呆病人促进和改善交流、沟通、学习、表达、组织和其他与治疗有关的目标，使病人能够在身体上、情感上、精神上、社会上和认知上得到满足的系统专业过程[19]。刘丽纯等[20]对25例老年痴呆病人进行10周的团体音乐治疗，每次1次，每次60 min，治疗后试验组简易智能状态量表(MMSE)评分、康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD)评分优于对照组。Tang等[21]对77例痴呆早期病人进行12周的音乐治疗，结果显示干预组淡漠表现明显改善。陆春华等[22]对75例痴呆病人进行主动式及被动式音乐治疗12周后，干预组住院病人观察量表(NDSIE)评分明显改善，精神行为症状表现较前好转。杜玉巧等[23]对64例老年痴呆病人根据不同的工作性质选择合适的音乐，每天播放3次，每次30～60 min，干预12周后观察组病人躯体攻击行为、躯体非攻击行为、语言激越行为及CMAI总分均较干预前下降，表明集体化音乐干预护理，可有效降低老年痴呆病人激越行为的发生频率。由此可见，音乐疗法可以改善痴呆病人的不良情绪，让其产生愉悦感，进而控制激越行为的发生。

4.4 舒适护理 舒适护理是由台湾萧丰富首先提出，是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式，通过对护理活动与舒适关系的研究，使病人在生理、心理、社会上均达到愉快的状态或降低其不愉快程度[24]。翟清华等[25]对52例老年痴呆病人进行舒适护理后，干预组ADL和韦氏记忆量表(WMS)的分值都有所提高。王利平[26]对120例老年痴呆病人进行舒适护理后，观察组MMSE和ADL评分与对照组比较差异有统计学意义。周芳等[27]研究指出可以通过改善病人的睡眠质量，降低病人的疼痛感减少老年痴呆症病人的激越行为，如对于病人的睡眠障碍可通过灯光疗法、白天适当的运动和夜间的不打扰来改进，其他促进舒适的方法如按摩、解除病人的身体约束也可减少病人激越行为的发生。由此可见，舒适护理能改善痴呆病人的记忆力和日常生活能力，提高其满意度，让其身心放松，可有效控制激越行为的发生。

5 非药物干预过程中的注意事项

5.1 提供安全舒适的环境，为实施非药物干预创造条件 外界环境的干扰对痴呆病人激越行为具有较大的影响。保持病室通风良好、阳光充足，病室内设施宜简单，摆放合理，地面保持干燥，以防病人摔倒[28]，尽量将室内的物品摆放成病人的家庭模式，充分了解病人的个人喜好，如颜色、饰物，添置病人喜欢的物品[29]，可以稳定病人不安的情绪。责任护士应加强对环境的介绍，尤其是病人所必须去的场所，如卫生间、餐厅、护士站等。这些场所应设有明显且直观的标志，方便病人寻找。病人由于认知功能障碍，需要专人陪护，防止病人单独外出，病区的门随时锁好，以防病人走失[30]。责任护士要有耐心，增加带领病人熟悉环境的次数，帮助病人更快地适应环境，减轻病人恐惧不安的负性情绪和陌生感，缩短病人的适应期，降低激越行为发生率。

5.2 加强人文关怀，构建和谐的护患关系，有利于非药物干预的进行 老年性痴呆病人记忆衰退、语言障碍、生活自理能力丧失，护理人员在护理过程中应全面评估病人，了解病人的生活习惯，尽可能地在入院初期使病人保持原有的习惯，让病人可以顺利度过住院的一个适应阶段。黄冬华等[28]对68例住院老年痴呆病人的研究显示，研究组病人经过人文护理干预后，病人激越行为明显改善。护理人员对病人语言性激越行为要耐心听其诉说，在与病人交流时注意语速不宜过快，可适当地添加肢体语言,如微笑、握手、拥抱等[31]。周晶等[32]对56例有激越行为的轻中度痴呆症老人进行为期14 d的手部按摩，每天20 min，观察组激越行为评分明显下降，躯体攻击行为改善明显。由此看出通过按摩痴呆病人能感受到被关爱，其情绪也得到了放松。赵银华等[33]对104例老年痴呆病人进行手部触摸疗法结合各项护理操作前实施触摸疗法，病人语言激越行为及躯体激越行为得分下降更明显。由此可见，触摸可以拉近医患的距离，使医患关系更加和谐。梁小娇[34]对67例老年痴呆病人提供个性化的护理，治疗组智力能力和生活能力评分明显高于对照组。李波[35]对76例老年痴呆病人进行个性化的护理，护理组ADL、MMSE和生活质量评分量表(QOL-AD)评分也高于对照组。由此可见，对痴呆病人进行人文关怀，可提高其认知水平和自理能力，激越行为也随之降低。

5.3 非药物干预需要照顾者的配合

5.3.1 照顾者参与病人的治疗,保证其安全 护理人员应该使用通俗易懂的语言向照顾者解释疾病的发生、发展及临床表现，帮助其正确评估并判断病人目前所具有的能力，教会照顾者如何应对病人的行为改变[36]。护理人员向照顾者介绍安全护理的方法和技巧，以防病人发生走失或者跌倒等安全问题，鼓励照顾者经常与病人沟通，能提高病人的安全感与信任感，缓解病人的不良情绪[37]。倪英等[38]对55例老年痴呆症病人照顾者的研究，结果表明对照顾者进行护理安全培训能够减少病人不良事件的发生。程双飞[39]对36例痴呆病人的照顾者进行为期半年的安全护理指导，也可以减少老年痴呆病人安全问题的发生。由此可见，照顾者参与到病人的治疗中可以有效确保病人的安全。

5.3.2 安抚照顾者的情绪，提升其照护能力 夏丽等[40]对65例老年痴呆照顾者进行调查，结果表明老年痴呆照顾者照顾负担越重，病人受到虐待的可能性越大。王含笑等[41]对112例老年痴呆照顾者及35名痴呆照顾者进行调查，结果发现病人的精神行为症状严重程度与照顾者照顾困难呈正相关。由此可见，安抚照顾者的情绪显得很重要。王洋等[42]研究显示病人疾病时间的延长会增加照顾者的焦虑感。何敏兰[43]的研究显示，老年痴呆病人主要照顾者心理弹性水平整体较低，与社会支持存在密切关系。因此，对照顾者给予情感支持，理解他们焦虑的情绪，能提高照顾者照顾痴呆病人的信心。马美琴[44]对50例老年痴呆病人照顾者治疗性沟通6个月后，其焦虑自评量表(SAS)评分下降明显，表明治疗性沟通能明显缓解照顾者焦虑的情绪。治疗性沟通根据照顾者存在的问题提供相应的帮助和指导，能提升照顾者的照护能力。

6 小结

老年痴呆病人的激越行为当前还没有有效的药物来改善[45]。传统的护理方式往往注重专科护理，对病人的行为变化及心理感受有一定的忽视，错误的护理言语与行为容易导致病人情绪异常，严重时发生激越行为[29]。目前通过综合的护理干预措施，改善病人的认知，提高其生活能力，稳定其情绪，能有效减轻病人的激越行为，提高病人的生活质量，减轻照顾者负担。国内文献显示，全科医生自感痴呆照顾专业知识不足，呼吁建立以全科医生为主导的专科、社区中心、居委会三方联动的团队管理[46]，为老年痴呆病人提供更科学、更系统的照顾，这是今后需要进一步研究和探索的。