1例巨大淋巴结增生症继发闭塞性细支气管炎病人行单肺移植的术后护理

陈 瑶

巨大淋巴结增生症(Castleman病)又称血管滤泡性淋巴组织增生症，是一种少见的、病因不明的淋巴组织增殖性疾病。由Castleman等[1]在1956年首次报道并命名。临床上有一类巨大淋巴结增生症继发闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)，常出现呼吸衰竭，预后极差，肺移植成为唯一能延续生命的治疗手段。该例病人Castleman病术后继发了闭塞性细支气管炎，在多家医院治疗效果不理想。在我院就诊后安排行单肺移植，术后在重症监护室(ICU)经历5 d治疗与护理，病人脱机转科。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，女，42岁，因反复咳嗽咳痰12年，喘息4年，加重1年入院。入院CT平扫显示两肺弥漫性伴支气管扩张症。支气管镜活检显示胸膜下纤维组织增生，淋巴细胞浸润。诊断为：Castleman病术后继发性闭塞性细支气管炎；2型呼吸衰竭。完善各项术前准备，等待供体的情况下在2019年6月10日在体外膜肺氧合(ECMO)辅助下行右肺移植术。术后严密观察病人的循环及呼吸功能，术后第2天拔除气管插管，使用高流量吸氧。拔管后病人氧饱和度维持在84%～94%之间，血气中二氧化碳分压持续大于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经纤维支气管镜吸痰及间断无创正压通气治疗下，病人氧合指数维持在200以上。结合他克莫司+甲强龙抗排异，头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染，伏立康唑片抗真菌，辅以营养支持，呼吸功能锻炼等治疗。术后5 d转入病房继续康复治疗，术后23 d康复出院。

2 护理

2.1 严格执行消毒隔离措施 鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumanii,Ab)、铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,Pa)等耐药菌是肺移植围术期住院病人发生医院多重耐药菌感染的主要病原菌之一,而且由于免疫抑制剂的使用，感染一直是肺移植术后最常见的并发症，也是死亡的主要原因。肺移植术后早期是感染的关键时期，75%的感染发生于术后第1年，42%发生在术后3个月内[2]，感染还是闭塞性细支气管炎综合征者的主要死亡原因，感染既促进闭塞性细支气管炎综合征形成，又导致闭塞性细支气管炎综合征者的死亡率上升，使总死亡率也升高[3]。因此,采取综合护理干预措施对控制肺移植围术期感染具有重要意义,可切断耐药克隆株的传播[4]。从接到收治该病人的信息后便开始实施移植病人的一系列收治前准备及收治后措施执行。

2.1.1 病人周围环境准备 采取单间收治，采取保护性隔离，使用消毒湿巾擦拭单间内所有物品，包括仪器设备、床单位、床头柜。使用含氯消毒剂拖拭地面及擦拭墙面。结束所有擦拭工作后再使用臭氧机消毒床单位，使用紫外线灯照射该房间。病人治疗期间严格要求使用氯己定沐浴湿巾擦拭全身皮肤，每天3次，每次2遍，分管护士负责落实，每天有组长监督完成的质量，并核实记录是否属实。

2.1.2 人员定向分配管理 本科自开展接收移植病人以来，便建立了肺移植护理小组，通过总结和查阅相关资料，科内制定器官移植护理常规。要求进入病室内都要穿隔离衣，限制不必要的外来人员随意进入该隔离单间。移植小组成员不仅自身要约束，加强院感相关防控理念，更要担负起监督强化其他医护人员的医院感染防控意识。手卫生是预防医院感染和减少多重耐药菌传播的最重要、方便、经济和有效的控制措施之一[5]，责任护士对进入病室的每一个人都要进行手卫生监督，提供手消净等相关设施。对涉及护理该病人的工勤人员也要加大感染预防的健康宣教，使其充分认识到高质量完成保洁工作对肺移植病人术后感染预防的重要性。

2.1.3 严格无菌操作，操作前后洗手戴手套 每班对病人全身各个管道进行评估，尽早配合医生拔除不必要的导管，并规范留取导管尖端培养。该病人在术后第2天拔除Swan-Ganz导管及气管插管，在术后第5天拔除深静脉导管和动脉导管，该病人在ICU住院期间未发生导管相关医院感染。

2.2 气道管理

2.2.1 插管期间护理 据国际心肺移植协会统计，原发性移植物功能丧失(primary graft dysfunction,PGD)占肺移植术后早期死亡原因的28.9%[6]。PGD常于肺移植术后72 h内发生，术后第3天可达到高峰。以急性肺水肿为主要表现[7]。为及时发现PDG，在病人带管期间进行吸痰操作时仔细观察痰液的颜色、性状。由于肺移植手术离断病人某些神经，导致病人术后前期因移植肺无生理神经刺激而丧失咳嗽反射，常引起痰液不能有效排出而致肺部感染加重，影响脱机拔管。因此，肺移植术后纤维支气管镜检查，利用支气管镜吸痰是处理肺移植术后并发症的主要手段之一。该病人拔除口插管前医生对病人进行了3次纤维支气管镜检查和吸痰，床边护士紧密配合医生、呼吸治疗师进行操作，记录痰液的形状、颜色、量以及该病人的咳嗽情况。

2.2.2 拔管后护理 近年来，研究表明经鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannulae,HFNC)这项新型氧疗技术可以显著改善急性低氧性呼吸衰竭病人的生存率[8-9]。HFNC可为病人提供充分加热、加湿、精确的吸氧浓度及高达60 L/min 流速的氧气支持，能有效减少呼吸道解剖无效腔，给予持续的气道压力支持。同时由于湿化加强，也有利于痰液的咳出。该病人在术后第2天拔除口插管改用了高流量吸氧方式，直至转入普通病房前病人未进行二次插管，氧合指数均维持在200以上。有证据表明针对肺移植病人术后实施肺部物理康复治疗能改善病人术后呼吸功能,缩短使用呼吸机时间及住院时间、减少并发症,提高肺移植病人临床治疗结局[10]。术后当日由康复师、ICU医生、责任护士和呼吸治疗师多学科联合制订肺部物理康复治疗的具体内容和实施计划，真正落到实处。术后第3天协助病人床椅坐起，第3天、第4天床边轮椅坐起。早期活动有利于病人移植肺膨胀，减轻术后水肿，且有利于痰液排出。

2.3 用药护理 该病人在术后使用他克莫司+麦考酚吗乙酯+甲强龙大剂量冲击治疗，护理上应严格查对剂量、给药时间和方法，遵照医嘱应用药物。我科为保证给药时间的准确性和血药浓度的稳定性，我科自行设计移植病人药物使用表，要求床边护士给药后记录药物使用时间和剂量并签名。他克莫司治疗窗窄，血药浓度过高会引起肝肾毒性，过低则导致排异反应，因此严格监测血药浓度，并根据血药浓度调整用药剂量才能保证药物的有效性。根据医嘱在每天病人服药前的30 min内抽取血标本。抗排异药物使用期间可能会引恶心、呕吐、肌肉震颤、高血糖、高血压、腹泻等不良反应，告知病人及家属药物不良反应，同时也对此药物的重要性进行健康宣教，降低病人的顾虑与担忧，也提高病人对药物管理的自我效能。

2.4 营养支持 有研究表明,营养状况可能影响肺移植后的结果[11]。该病人受肺疾病的影响12年，反复出现肺部感染，围术期病人BMI 16.8～18.36 kg/m2，血清白蛋白水平长期低于30 g/L,血清淋巴细胞处于低水平状态，存在严重术前营养不良，术后并发症的发生率明显高于普通病人[12]。我科由营养师、ICU医生、药师和责任护士联合查房，根据相关指南的推荐，制定落实病人从肠内营养慢慢过渡到经口进食的营养治疗过程。病人术后当天因为液体限制要求未开通营养，术后第一天开通肠内营养，采用的是肠内营养液(百普力)通过微量泵持续且匀速经鼻胃管输注，输注速度为30 mL/h,第1天共输注500 mL，达到供给量的1/3，责任护士每隔4 h评估病人的胃潴留量少于150 mL，每隔8 h评估肠内营养耐受性为1分。术后第2天病人经ICU医生和呼吸治疗师评估后拔除经口气管插管。拔除气管插管后4 h后洼田饮水试验1级。6 h后经主管医生评估后开通流质饮食，并逐渐向普通饮食过渡。病人出科当日采取的是半流质饮食，辅以肠内营养液，每日所吸收的热卡为8 373 kJ以上，基本满足该病人每日机体需求量,血清白蛋白达到31.2 g/L，BMI为18.31 kg/m2。

2.5 早期活动与康复锻炼 潘红等[13]研究得出对肺移植术后病人进行营养支持联合早期运动是安全、可行和有效的，可促进肺康复及营养水平，提高手术效果。康复治疗能改善病人的器官功能，缩短ICU住院时间[14]。我科组建了早期康复小组，由高年资护士担任组长，每日对病人进行评估，根据病人的状况合理安排活动内容及活动时间。该病人在术后第3天医护合作下使用床上椅坐30 min。坐起期间鼓励并指导病人进行小关节松动运动，平衡作业等肢体功能训练。在家属探视期间引导家属参与活动的实施。该病人在转出ICU前能使用轮椅，且在医护人员搀扶下进行床边活动。

3 小结

肺移植病人术后的监护极为重要。需要专业、安全、有效的治疗与护理才能提高移植病人的术后生存率。建立一套适合移植病人的ICU治疗和护理的方案是移植病人术后早期安全平稳度过危险期的基本保障，也是提高长远生存率的前提。