胃脘下俞之穴名、定位及主治考

杜秋慧 吴雪梅 周洋宾 睢明河

胃脘下俞，别名胃管下俞、胰俞、聂俞[1]、胃下俞、膵俞、八俞。“凡诸孔穴，名不徒设，各有深意。”腧穴的命名都有一定的意义，穴名的意义常反映腧穴的部位和功能，因此明确穴位名称可以帮助医家准确腧穴定位和诊断治疗疾病，更好地作用于临床。一直以来，现代医家对胃脘下俞的命名、定位和主治颇有争议，大多认为该穴有两个穴点，许多研究者认为该穴应属背俞穴，归于膀胱经[2]，对该穴的认识尚没有达成统一。为了正确理解和掌握应用胃脘下俞，笔者根据所查资料，对该穴的命名、定位和主治分别进行分析论述。

1 胃脘下俞穴名

1.1 古籍中胃脘下俞的穴名演变

在古代文献中，胃脘下俞经历了“聂俞”“胃管下俞”“胃下俞”“胃脘下俞”的名称变化。

“聂俞”可能是胃脘下俞最早的穴名。该穴名出现在敦煌《灸经图》[1](成书年代不详，或许更接近《内经》之后不远的年代)中，原文：“聂俞，在第八椎两厢，相去二寸三分。主胸支满，食饮逆，呕吐，心腹满，虚胀，不能食饮，灸一百壮，善。”张侬[3]所作《敦煌〈灸经图〉古代俞穴考》中写道：“聂俞穴为首见。其位置与胃管下俞合。”可见聂俞即胃脘下俞，也是该穴最早的称谓。

“胃管下俞”首次出现在《龙衔素针经》(具体年代不详，大约在隋代，现佚)，《医心方》[4]58中引用其原文“胃管下输第八椎相去三寸”。而后在公元652年，孙思邈所著的《备急千金要方》[5]中，也有关于该穴的记载：“消渴咽喉干，灸胃管下输三穴各百壮，穴在背第八胸椎下横三寸，间寸灸之。”

“胃下俞”见于公元682年孙思邈所著《千金翼方》[6]中：“消渴咽喉干，灸胃下俞三穴各百壮，在背第八椎下横三间寸灸之。”

“胃脘下俞”的出现，是由于宋以后的文献将“管”作“脘”。宋代王惟一编著的《铜人腧穴针灸图经》与宋代校正医书局校改宋以前古医籍的做法相同——将“胃管”“中管”等词语中之“管”字皆改作“脘”。宋人校勘的《素问》《灵枢》《针灸甲乙经》也作“脘”，只是当时读音相同，皆读作“guǎn”[7]。

1.2 现代书籍中胃脘下俞的穴名演变

在建国后的高等中医院校教材及国家标准中，该穴命名经历了“胃管下俞”“胰俞”“胃脘下俞”的演变过程。

“胃管下俞”这一穴名在1990年以前的大部分针灸学教材[8-10]中使用。

“胰俞”在1990年之前较著名的针灸著作中出现过两次，首次出现是在1970年《常用新医疗法手册》中；上海中医学院1974年编著的《针灸学》[11]中也使用“胰俞”。

“胃脘下俞”见于1990年国家颁布的《经穴部位》[12]，得到了规范和推广，自此之后的针灸学教材[13-18]均沿用至今。《经穴部位》是以《灵枢》《素问》《甲乙经》为主要依据，参考后世有关针灸学名著编制而成。

1.3 重新命名的理论依据

笔者查阅古籍文献，发现该穴应重新命名为“胃管下俞”。因“胃管”在古代是指食管，而不是胃，这在古籍中有依据可寻。如清代王清任所著《医林改错》[19]之“血府逐瘀汤所治之症目——食自胸后下”一章中有记载：“食自胃管而下，宜从正中。食入咽，有从胸右边嚥下者，胃管在肺管之后……”可以看出，肺管之后的胃管，就是食道。《验方新编》[20]之咽喉部位篇，原文描述“咽在喉之后，主食通胃，即为胃管，俗名食喉，又名软喉者是也”“咽者胃管，水谷之道路，主纳而不出，通乎地气”。《医学原始》[21]咽喉分脏腑篇中也有记载：“后曰咽，是食管也，即胃脘也，下即贲门，亦透膈而下是胃。”《医学原始》是清代医家撰写的中医著作，其中“胃脘”虽延续使用了宋校勘后的文字，但“胃脘”指的是食管，而不是现代汉语中所解释的胃腔。

宋以前该穴名为“胃管下俞”，是依照其功能主治命名，它可以治疗胃管下段的疾病。胃管下即食管下段，与贲门连接处，胃管下俞即食管下段组织器官之气输注于背部的腧穴。经宋医校改后，“管”作“脘”，只是当时读音相同，仍读作“胃脘(guǎn)下俞”。现在“胃脘下俞”中的“脘”字，在现代汉语词典中只读作“wǎn”，而胃脘(wǎn)在中医里是指胃腔，这和“胃管下俞”穴名的涵义大不相同。穴名常反映腧穴的部位和功能，重新命名为“胃管下俞”可以更好地反映该穴的主治。故笔者认为，胃脘下俞重新改为“胃管下俞”是更为合理的。

2 胃脘下俞定位

2.1 从古籍到现代书籍的定位描述

古籍文献《灸经图》中该穴的定位描述为：“聂俞，在第八椎两厢，相去二寸三分。”书中对小腹俞、膀胱俞、大杼、大小肠俞、风门、肺俞同聂俞的定位描述均为相去二寸三分[22]。这说明两点，一是聂俞和其他膀胱经腧穴在同一条经脉上，二是该穴位于第八胸椎两侧，为两个穴点。《龙衔素针经》中言“第八椎相去三寸”，对穴位定位并未再作进一步说明。《备急千金要方》《千金翼方》中对穴位的定位作了具体描述：“胃管下俞三穴，穴在背第八胸椎下横三寸”，指出胃脘下俞有三个穴点，即第八胸椎棘突下一点和正中旁开1.5寸左右两点。《医心方》[4]57中收集有较多的中国古代医学文献，其中“诸家取背输法”一节中也有提到：“或云诸输皆有三穴”，也就是说，各背俞穴都可以包括相应的督脉穴。故《备急千金要方》和《千金翼方》所载“胃管下俞”也包括有背正中线上的督脉穴。可见古医籍对该穴位的描述中，更倾向于其有三个穴点。

建国后针灸学教材及国家标准将该穴位定位为：在脊柱区，横平第八胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，为两个穴点。而许多现代医家著作中对该穴的定位提出了不同于国家标准的看法，如郝金凯主编的《针灸经外奇穴图谱》[23]中该穴的取法为：第八胸椎棘突下方一穴，左右旁开一寸五分处二穴，计三穴；王雪苔主编《中国针灸大全》[24]：俯卧或俯伏，于第八胸椎棘突下及旁开1.5寸处取之，左右计3穴。由此可见，胃脘下俞位于第八胸椎旁开的两个穴点是无争议的，关键是该穴是否还包括第八胸椎棘突下这一穴点。

2.2 胃脘下俞的神经解剖

笔者认为胃脘下俞应有三个穴点。研究表明，在经穴或其附近常常会有神经干或较大的神经分支通过。躯干胸、背侧部的脊神经主要是胸神经，胸神经的后支分为内侧支和外侧支，其中内侧支分布于背侧正中线上，外侧支分布于脊柱两侧，大致与椎骨的排列对称。从穴位神经分布来看，背侧督脉和膀胱经的腧穴与胸神经后支分布完全吻合，也就是说，同一脊髓节段的督脉穴和背俞穴属同一胸神经支配。研究表明，穴点与神经分布吻合一致[25]。因此可以认为胃脘下俞除膀胱经上的两个穴点外，还包括胸椎棘突下这一穴点。

对穴位定位的探讨应以古籍为依据，加以研读分析，因为穴位的部位可以反映病症，也直接关系到针灸治疗的效果。所以，明确胃脘下俞有三个穴点，即在背部第八胸椎棘突下一穴、左右旁开1.5寸两穴，共三穴，具有必要性。

3 胃脘下俞主治

3.1 从古籍到现代书籍中有关该穴主治的记载

古医籍中，敦煌《灸经图》和孙思邈所著的《备急千金要方》《千金翼方》中对胃脘下俞的主治有记载。《灸经图》言：“主胸支满，食饮逆，呕吐，心腹满，虚胀，不能食饮，灸一百壮，善”，主要治疗食管及胃部疾病；《备急千金要方》和《千金翼方》言：“消渴，咽喉干灸胃管下俞三穴各百壮”，主要治疗消渴病。结合古籍、建国后高等中医院校教材及有影响力的著作所述，该穴主治基本可分为以下三方面：一为消渴、咽干、胰腺炎；二为呕吐、呃逆、胸胁痛、肋间神经痛；三为胃痛、腹痛、虚胀、不能食饮。

3.2 胃脘下俞的功效主治

许多针灸学教材及个人著作中，消渴病被列为是该穴的第一主治。但笔者认为，该穴的主治应排序如下：

第一，主治呕吐、呃逆、胸胁痛等食管下段、贲门部的疾病。如前所述，胃脘下俞其名应改为胃管下俞，“胃管下”是指食道下段及贲门，而此部位的病症主要见于呕吐、呃逆，以及现代医学所讲的胃食道反流。故根据穴名该穴的第一主治应为呕吐、呃逆。关于该穴最早的古代文献记载该穴的主治也是呕吐、呃逆，《灸经图》中记载该穴主治“食饮逆，呕吐”。从解剖角度看，胃脘下俞，即胃管下俞，在第8胸椎棘突下及旁开1.5寸处。而食道第2狭窄相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25 cm；膈肌食管裂孔相当于第10胸椎体，距中切牙约40 cm[26]。据此不难推出1个椎体相当于食道的2.73 cm长度，第8胸椎体距中切牙约40-2.73×2=34.54 cm，第8胸椎棘突下(胃脘下俞)距中切牙约35～36 cm处。按现代解剖食道三段分法，食道下段为距中切牙32 cm到贲门(距中切牙约41 cm处)之间的部分。可见胃脘下俞正好水平对应食道下段，这就为胃脘下俞治疗食管下段及贲门病变奠定了解剖学基础。

从古代膈俞的命名来看，膈俞对应膈，当然这个对应未必是水平对应或距离最近的对应，而应该是功能对应，相关度的对应。膈俞平第7胸椎棘突下，胃脘下俞平第8胸椎棘突下，那么从功能或相关度来说，胃脘下俞应该对应食道的腹段，即膈肌食道裂孔至贲门段。据此推断胃脘下俞可治疗食道下段及贲门的病变，如呕吐、胃食道反流等。又因食管穿过膈，食道的病变也会动膈而引发的呃逆。所以胃脘下俞也可治疗呃逆。从神经分布来看，从躯干发出的脊神经前支(即肋间神经)沿肋骨向前行，末端达胸[27]，同脊神经后支到达相应水平的背部腧穴。故针刺胃脘下俞可通过神经传导治疗肋间神经痛，即胸胁痛。

第二，主治消渴、咽喉干、胰腺炎等胰腺相关疾病。该主治在古籍中有明确记载，在临床应用中，本穴是治疗消渴病的经验效穴，许多动物实验也证实了胃脘下俞治疗糖尿病的有效性[28]。从穴位的神经解剖看，胃脘下俞主要由胸8神经分布，这与胰腺的神经分布具有高度对应性。支配胰腺的传入神经主要由胸8神经分布，传出神经是交感神经T6～T10，并且胰腺疾病所引起的牵涉痛的体表皮肤区域正好包括胃脘下俞穴的部位[29]，所以针刺胃脘下俞可治疗消渴、咽干等胰腺相关疾病。

第三，主治胃痛、腹痛等胃部相关疾病。躯干部腧穴的功能主治表现为“分段”性特点，即同一条经脉的腧穴，所处神经节段不同，可有不同的主治。胃的神经节段在T6～T10，针刺胃脘下俞可调节胃的功能。

胃脘下俞虽可以治疗胃部相关疾病，但其与胃俞的主治有较大区别。第八胸椎主要是食管下段与胰腺的神经节段分布，而十二胸椎主要是大肠神经节段分布，故位于十二胸椎下的胃俞穴主要治疗胃肠疾病。而胃脘下俞更倾向于治疗食管下段、贲门及胰腺相关疾病，可做胃部疾病的辅助治疗。

4 小结

综上所述，笔者认为胃脘下俞应重新命名为胃管下俞。本穴定位应为：背部，第八胸椎棘突下方一穴，左右旁开各1.5寸处两穴，计三穴。本穴主治应为：呕吐、呃逆、胸胁痛；消渴、咽喉干、胰腺炎；胃痛、腹痛。