叶天士透热养阴思想及用药规律浅析*

河北中医学院 河北省中西医结合肺病研究重点实验室

马焕瑞 董增浩 周爱民 周计春 张灵敏 靳红微 杨洪霞(石家庄 050200)

提要 透热养阴思想是叶天士治疗温病最主要的学术思想之一，在《温热论》《幼科要略》《眉寿堂方案选存》《临证指南医案》等代表性著作均有呈现，本文从温病卫气营血不同阶段分析叶天士透热养阴用药规律，阐明透热养阴在温病治疗中的重要性，以期为温病临床用药提供依据。

透热养阴是温病学家叶天士治疗温病的主要思想之一，在《温热论》 《幼科要略》 《眉寿堂方案选存》 《临证指南医案》等代表著作中均有体现，如“透风于热外”“透热转气”“时时顾其津液”“主以甘寒”“甘寒之中加入咸寒”这些论述均体现“透热养阴”在温病治疗中的重要性。本文从卫气营血4个阶段分别揭示叶天士用药规律，从而阐明透热养阴思想是叶天士治疗温病的主要思想之一，并为温病临床用药提供依据。

1 透热养阴的含义

“养阴透热”法最初是用于温病邪留阴分的治法，是一种咸寒养阴药与芳香透热药配伍治疗夜热早凉的方法，以青蒿鳖甲汤为代表方。《温病条辨》云：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”但温病是由温邪引起的，临床上以热象偏重，易化燥伤阴为特征的一类急性外感热病。温邪属于阳邪的范畴，是致病的根本原因，阴伤是热盛伤阴的结果，只是在不同阶段热盛与阴伤的程度不同。因此，“透热养阴”法的实质是透邪外达与顾护阴液，在温病各个阶段只要邪热有外达之机，均可使用透热养阴法治疗。

1.1 温病“透热”理论的形成 “郁热”理论是温病学重要的理论之一。《素问·调经论》载有：“阳盛生外热……上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”,认为阳盛发热是由于上焦壅郁，而致腠理闭塞，卫气不得泄越所致。刘完素《素问玄机原病式》言：“郁，怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅。所谓热甚则腠理闭塞而郁结也，如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”[1]认为火热怫郁是导致玄府闭塞的主因。俞根初在《通俗伤寒论》说：“病变不同，一气之通塞耳。塞则病，通则安。”认为气机壅郁致病。杨栗山在《伤寒温疫条辨》提出：“温病杂气热郁三焦表里，阻碍阴阳不通”。温病学家赵绍琴教授非常推崇之，辨治温病时尤重郁热[2-3]。国医大师李士懋教授认为“郁热”是温病的本质，认为不论新感温病、伏气温病、温疫、湿温化热，其病变在卫气营血、三焦等各个阶段，均属于郁热在里[4]。因此，中医学认为“郁热”是导致温病的主要病机。

“透热”是针对郁热而设的重要治法，即透邪外达以宣郁散热，达邪外出。《素问·至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，……，以苦发之”,张景岳解释说：“发，发越也，故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”即热郁于内，气机郁闭不通，须得宣郁透邪外达[5]。刘完素根据“凡治上下中外一切怫热郁结者”，必使“怫热郁结复得开通”。朱丹溪越鞠丸为治六郁而设，《丹溪心法》云：“越鞠丸，解诸郁。”即通过开郁以祛除郁滞，宣通气机，达邪外出，即“透热”[6]。叶天士在《温热论》提出的“透风于热外”“可冀其战汗透邪”“透热转气”“急急透斑为要”对温病治疗具有重要指导价值。俞根初《通俗伤寒论》主张寒温统一，补充张仲景论治温病的不足之处，提出：“凡伤寒病，均以开郁为先”。杨栗山对《内经》“火郁发之”认识深刻，提出“清热解郁，以疏利之”治疗温病，倡导宣郁清热以调畅表里三焦气机，独创升降散宣郁达邪[7]。温病学家赵绍琴教授、国医大师李士懋教授多用栀子豉汤、升降散透散邪热[2-3]。因此，透热是温病治疗的主要方法之一。

1.2 温病“养阴”理论的形成 阴伤是温病的主要病理改变之一。温为阳邪，阳盛伤人之阴，《黄帝内经集注·热病》曰：“热在内而蒸发其阴液也。”[8]阴虚则邪热更炽，《黄帝内经灵枢译注》曰：“阴虚而阳盛。”[9]因此，阴伤既是温病发生发展过程中的一种病理结果，又是温病发展的继发因素，与病情轻重、顺逆和预后密切相关。在温病过程中，“化燥伤阴”是其病机关键，叶天士提出“邪烁肺阴”“热伤气分，用甘寒方”“营分受热，则血液受劫”“若斑出而热不解者，胃津亡也”等均是对温邪伤阴的论述。吴鞠通于《温病条辨》言：“热病有余于火，不足于水。”“温为阳邪……最善发泄，阳胜必伤阴。”“胃液干燥，外感已净。”“病后肌肤枯燥，小便溺管痛或燥咳不思食。”均提示温病伤阴的病理特点。

养阴包括甘寒生津、咸寒养阴等，是针对温病阴伤病理特点而设的治法。“存得一分津液，便有一分生机”“时时顾护津液”均是前人对温病须保存阴液重要性的高度概括总结。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”[10]温病学家叶天士将养阴贯穿温病的治疗始终，根据温病卫、气、营、血各阶段不同的病机，采用透邪养阴、甘寒生津、咸寒救阴等一系列养阴、护阴之法，如“主以甘寒”“甘寒之中加入咸寒”，并提出“救阴不在血，而在津与汗”的精辟阐述。吴鞠通提出“始终以救阴精为主”“欲复其阴，非甘凉不可”“阳明温病，下后汗出，当复其阴”的论述。雷少逸《时病论》云：“热病最易伤阴，当刻刻保阴为要。”[11]这些论述均说明保存阴液是温病治疗的核心。

2 透热养阴法在温病各阶段的应用

2.1 邪在卫分，辛散外邪，甘凉濡润 卫分证为温邪初袭人体，病位尚浅，症状较轻的一种证型，往往表现为一些轻微的肺卫见证，如发热、咳嗽、口微渴、脉浮数等。其发生机制是由于温邪侵袭肌体，客于肺系，影响肺气失宣发肃降之性，热不得透达，而形成卫分证。因卫分证为温病初期阶段，病在上焦肺卫，病情较轻，伤阴不甚，故叶天士在此阶段使用透热法原旨重在辛散外邪，宣降肺气，如《温热论》有“在表，初用辛凉轻剂”“透风于热外”之语。叶天士应用透热法，有两点：一为火郁发之，兼清、润二法，散解其热；二为告诫学者不可早用过用寒凉，以免凉遏冰伏，闭塞气机，使邪气内陷变生他证。叶天士用药多是轻清透泄之品，如金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子等。而温为阳热之邪，易于化燥伤阴，叶天士恐其伤及阴分，于《眉寿堂方案选存》载“温邪宜润忌燥”。卫分邪热在肺，势必伤及肺津，《临证指南医案》云：“邪烁肺阴。”叶天士在此阶段甘寒养阴，保养肺津，常用药物如轻清甘寒之品，如麦冬、芦根、南沙参、玉竹等。此外，叶天士还擅长用“汁”以生津，适用于诸多津液亏损状态，如梨皮汁、蔗浆等。上述两法相互配用，有透热以保津，甘寒生津以清热的功效。叶天士临证时善用辛凉配甘寒，其自拟方中，多以辛透凉泄的薄荷、连翘、栀子、桑叶等药，宣散郁闭之肺气，使郁热透达，再配合甘寒生津的芦根、南沙参、玉竹等药物，泻热保津，叶天士称此类组合为“辛甘凉润剂”，所用方剂多为辛凉清解之剂，如栀子豉汤、越婢汤、苇茎汤、麻杏石甘汤等[12]。由此，邪在卫分，以辛凉解表达邪外出与甘寒滋润之剂治疗。

2.2 邪在气分，清透邪热，甘寒生津 气分证是温邪入里，影响气的生理功能而产生的证候类型，此阶段正盛邪实，较卫分证郁闭更甚。叶天士对于此证的治法，认为要以清透为基本，辅以滋阴生津。《温热论》云：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪。”“到气才可清气。”其中深意不言而喻。气分透热法的应用，是以人体津液充足为前提的，在《温热论》有“热未伤津，犹可清热透表”之论。说明只有阴液充足，再兼有透热等法的使用，才可邪去热退，热退津复。由于此阶段以里热炽盛为主要特点，根据“热者寒之”的治疗原则，须得应用寒凉药物，清泄内热，方能防止病势深入。叶天士《临证指南医案·温热》云：“热伤气分，用甘寒方，白虎汤加竹叶。”石膏辛甘大寒，辛可透热、甘寒可生津泄热，知母苦甘寒可助石膏清热生津，石膏知母配伍既清内热，又滋阴液，叶天士所言“以甘寒熄邪”即是此理，又配入竹叶助石膏、知母透邪，通过清气生津、宣通气机，使气分邪热向外透达而解。“阳胜伤阴”，叶天士云：“斯甘寒清气热中，必佐存阴，为法中之法。”由此，气分证治疗清透邪热与甘寒生津为要。

2.3 邪在营分，透热转气，养阴益营 营分证仍属于郁热，大多由气分顺传而来，或由卫分逆传所致，究其原因主要有二：一为阴分素亏，正气不足，无力御邪，以致邪气陷入心营；二为邪气亢盛，逼热入营。由此可见营分证为正虚邪实并存。营分证为温病发展过程中的危重阶段，邪气伏郁更深，耗伤阴精，即人体有形物质基础，所以在此阶段“透热”和“养阴”是关键。“透热”着眼点在于一个“透”字，叶天士“入营犹可透热转气”是营分阶段治疗的高度概括。“透热转气”意在将深陷营分之邪热转出气分，使深入之邪，有外解之机，常用药物如竹叶心、麦冬、黄连、金银花、连翘等。“养阴”重在“养营阴”，在卫、气分2个阶段，邪气以损伤人体的津液为主，而津液易生，邪在营分伤人之阴，阴精难充，营阴损伤，甘寒之品已不胜任，应主以咸寒，正如《温热论》所言：“其人肾水素亏，……，如甘寒之中加入咸寒。”《临证指南医案》和《眉寿堂方案选存》用犀角、菖蒲、郁金、竹叶、连翘等清营透热，以地黄、阿胶、玄参等养营阴，营分证治疗轻者如生地郁金方(生地黄、麦冬、杏仁、郁金、川贝母、橘红)，重者如清营汤(犀角、生地黄、丹参、竹叶、玄参、连翘、麦冬、黄连、金银花)[12]。由此，营分证治疗以透热转气，养阴益营，使入营之邪热透出气分而解。

2.4 邪在血分，透散伏火，凉血养阴 血分证为温病的极期，热邪闭伏至极，多由营分证发展而来，血分证即血热炽盛，灼伤血液，出现瘀血及出血并存的病理改变[13]。叶天士《温热论》概括为：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，其中血热炽盛，为耗血动血的病机。一则，邪热在血，煎耗其液，使脉内血液滞塞不通，形成瘀血；二则，邪热在血，迫血妄行，血溢脉外则为出血。凉血即使用甘寒、咸寒之品，“热者寒之”，去其躁动之因，热去血自安。笔者认为散血之意有三：一是使用滋阴补液之品，使血有生化之源，滋阴行血，如生地黄、鳖甲、玄参；二是活血化瘀，去其恶血，通畅血道，血行顺畅安于脉络，出血即止，如牡丹皮、赤芍、紫草等；三是透散血中伏火，透邪外达，如牡丹皮、连翘。《临证指南医案·温热》云：“法当清解血中伏气，莫使液涸。”[14]叶天士常用犀角与生地黄，以凉血滋液解毒。同时配伍牡丹皮和赤芍散血中之滞，能行能散，既能透热又能凉血散血，甚为精妙。后世吴鞠通深得叶氏精髓，用犀角地黄汤凉血散血，方中“丹皮泻血中伏火”，对于血分证亦属“郁热”来说一语中的。血分证人体真阴耗损，力薄质轻之品不能达到良好的治疗效果，《临证指南医案》用阿胶、鳖甲等血肉有情之品填补真阴。由此，血分证治疗透散伏火，凉血养阴为主。

3 结语

笔者认为透热法和养阴法是密不可分的，透热是针对温病的本质“郁热”所采取的治疗方法，透热法在不同阶段有不同含义，有泄卫透表、清气透邪、透热转气、凉血透热等，即顺应火热之性，因势利导，通过宣散、凉泄等方式以透散邪热，使人体郁闭的气机得以输布。养阴是针对温邪易化燥伤阴的特点采取的正治法，养阴法不仅是温病发展到中后期，营血耗伤，肝肾之阴不足所采取的治法，更是贯穿整个温病发生发展过程之中的治疗大法。正是由于人体之阴有津液、真阴之分，“津血同源、精血同源”，因此，在感邪初起，损伤津液，亦是伤阴。笔者认为养阴法主要有两点体现叶天士温病治疗思想，一为甘寒咸寒以清热，二为“先安未受邪之地”，护其阴即防其传变。正如古人云：“留得一分津液，便 有一分生机。”二者相互补充参照，透热以养阴，养阴以清热。故叶天士在著作中多处提到治疗温病时须“透热”“时时顾其津液”，这也是其重视透热法与养阴法的体现。正如《金寿山医论选集》曰：“全部《温热论》精神，一方面是透邪外达……另一方面是扶正存津。”[15]由此可见，叶天士对于温病的论述确实是字字珠玑，处处彰示大法。