针药结合化瘀通络治疗脑卒中后构音障碍的理论和实践

徐薇薇 王嘉麟

近年来，脑卒中作为一种常见的脑血管疾病，其发病率不断增加，而构音障碍是最常见的并发症和后遗症之一，其发生率为30%～40%[1]。主要表现为说话变得缓慢费力、对音量的控制力变差、语音语调不正常、鼻音重、说话时舌头运动不灵活、舌唇运动不协调、软腭上抬无力等[2-3]。构音障碍严重影响了患者的日常交流，久之可导致患者出现情绪低落、抑郁焦虑等心理障碍，降低了其康复疗效的同时也影响了家人的生活质量[4]。因此，及时而有效地改善和解决患者的构音障碍是脑卒中后康复中需要攻克的一大难题。现代医学研究中发现，脑卒中后构音障碍的发生是因其脑血管发病导致上运动神经元损伤[5]，从而导致构音肌肉群组织的肌张力升高或减退[1，6-7]，多为运动性构音障碍[8-11]。针灸作为传统的中医外治之法与现代神经解剖学知识相结合，对激发大脑的潜在可塑性[4]，改善抑制的神经通路，加快语言功能恢复具有事半功倍的效果。因此，通过充分运用传统中医和现代医学治疗理论的基础上形成了“活血化瘀，通络解喑”的独特治疗理念和针药结合的治疗方法。现对其治疗理论和实践经验介绍如下。

1 从“标本”论证构音障碍

1.1 浅谈构音障碍的“标”

中医将脑卒中后出现的构音障碍多归属于“中风舌本病” “喑痱"和“喉痹”等疾病范畴之中。在治疗中强调“标与本”的治疗理念。所谓“在外为标，在内为本”，脑卒中后构音障碍的“标”即是指是临床上常见的疾病症状。如《千金要方》中有过记载“风懿者，奄忽不知人，咽中塞窒窒然，舌强不能言，病在脏腑”；张仲景在《金匮要略》中提出“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”的观点。根据脑卒中后构音障碍的症状中医学上多从“喑痱”论治。“喑痱”一般多是指舌体强而不能言语和足废而不能用两个方面，而脑卒中后构音障碍则多侧重于前者“喑”症。“喑”者，主要表现为舌强和语謇。舌强多是指舌体僵硬强直，活动不灵活，舌体伸缩不自然和谈吐不利的情况；语謇是指因舌体强硬，活动不灵活所导致的说话时发音困难，不能清楚的用语言表达自己想法的症状[12]。现代医学脑卒中后的构音障碍一般是指其发音、发声、韵律以及共鸣等异常[2，7，13-14]，其常见的表现多为患者发声困难，发音不准确，音调、声响及说话的节律、速度等发生异常改变，或患者出现鼻音过重等言语听觉特征的改变[15-18]。因此，不难发现古代的“喑痱”与现代构音障碍的临床表现有着极为相似的地方，在临床诊断上亦有着相互借鉴的价值，为临床诊断脑卒中后构音障碍提供重要的意义。

1.2 论证构音障碍的“本”

中医认为的“本”，即是疾病发生发展的根源所在。中医强调“治病求本”。因此，论证脑卒中后构音障碍的“本”就要从其病因病机入手。传统医学认为，中风病多是在机体脏腑的功能失调，或平素气血虚衰的基础上，加之忧思恼怒、劳倦内伤、酒食不节或者气候骤变等诱因触发所致的，其病位主要在心和脑，与肝、肾等脏腑有着密切的关系。概而言之，构音障碍的发病机制主要是脏腑自我调节功能受损，痰、瘀、风、火等邪气上扰于神明，阻滞心肾经络，从而导致舌窍闭阻，咽喉失用，故而发为此病[19]。《素问·脉解篇》一书中亦有“喑”之名(即喑痱)的记载：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。”刘河间在《黄帝素问宜明论方》中曾提出“喑痱，肾气虚弱厥逆，语声不出，足废不用”的理论。这些理论在历代医家中都得到了广泛认可并为之应用，对诊断此病具有重要的参考价值。

在临床诊断治疗过程中，脑卒中后构音障碍的病因病机可从“标和本”两个方面分析，即概括为肝肾亏虚为之本，痰瘀阻络为之标。一者因其肾脉向上通于舌本，年老者肾元多虚惫，肾精则不能向上荣养于舌体；二者因其肾阳不足，不能蒸化体内水湿，水湿内停则易泛而为痰，痰浊上阻于心窍，而心开窍于舌，则舌体失用。三者则多见于肝肾阴虚，阴虚久之则阳亢，从而出现气机的逆乱，风火夹痰，阻滞气血经络，使之不能正常运行，导致舌本失用。临床诊断构音障碍要从“标”与“本”两个方面共同出发，在认识其外在表现之后，要进一步深入掌握其内在机理，才能真正的诊断本病。

正确辨证基础上才能合理的论治，从而及时有效地改善其临床症状，提高生活质量[19-20]。现代医学治疗方法需要较长的恢复期，在取得治疗效果的同时也打击了患者康复治疗的积极性，导致其依从性差，进而影响其治疗效果。随着国内外医学界对中医学的认识及肯定，针灸治疗手段的应用开辟了一条脑卒中后构音障碍治疗的新途径，其严谨的科学性和治疗的有效性得到广大患者和临床医生的肯定[21-25]。结合脑卒中后构音障碍的病因病机和中医辨证理论，笔者认为活血化瘀通络治疗脑卒中后构音障碍是有其物质基础的，对临床治疗有了重要的借鉴意义。

2 巧用针法以“治标”

“活血化瘀，通络解喑”治疗原则在针刺治疗脑卒中后构音障碍的过程中，不仅合理地运用了中医针灸治疗中近部选穴和远部选穴的选穴原则，更结合现代医学理论与经络穴位之间的联系，将经络穴位与神经解剖系统有效地结合，在治疗中充分体现了“活血化瘀，通络解喑”和“中西结合”的治疗原则。

2.1 “近部选穴”治本病

咽喉是脑卒中后构音障碍的主要病位所在，所谓“腧穴所在，主治所在”。“近部选穴”的取穴原则即是直接针刺病变部位的穴位以达到事半功倍的治疗效果，因此在临床治疗中多取咽喉部的廉泉、金津玉液等穴位。

廉泉又名舌本，《素问·刺疟篇》中说道:“舌下两脉者，廉泉穴也”，廉泉穴位于咽喉附近，是阴维脉与任脉的交会穴，具有调节周身阴经之气的作用，多作为临床治疗咽部疾病的主要穴位之一。《针灸甲乙经·卷十二》中曾载:“舌下肿，难以言，舌纵，涎出，廉泉主之”；《灵枢·根结》中也提及：“少阴结于廉泉”；《医学纲目》中提出：“舌下肿言语不利、口掩，舌根急缩，针刺廉泉穴，得气即泄”。因此，针刺廉泉穴具有和气血、祛风痰、利咽、开舌窍、通络的功效。临床多认为廉泉穴是治疗言语不清的要穴。金津、玉液穴分别位于舌下系带两侧的静脉上，左称金津，右称玉液，是经外奇穴。在《备急千金要方》中曾提及到:“治舌卒肿，满口溢出如吹猪胞，气息不得通，须臾不治杀人：刺舌下两边大脉出血”。在生理解剖上，舌与脏腑直接相连接。《灵枢·经脉篇》中记载：“肾足少阴之脉……其直者循喉咙，夹舌本、手少阴之别，循经入于心中，系舌本”。该穴能与肾水互济，引肾水上抑心火，合脾土同养肺金，系于肺而根于肾。脑卒中后构音障碍在中医辨病中多属于中风病的中脏之证，临床上与痰火、风邪、肾虚等有着密切的关系。针刺金津玉液具有消痰通络、开喑利窍、清脑醒神的作用，点刺放血可加强通经活络、活血开窍之功[26-29]，故临床上多用之。

2.2 “舍近求远”功亦彰

人体经络内属脏腑，外络肢节，沟通人体上下经脉气血的运行，因而远处穴位对治疗疾病也有着显著的效果，“经脉所通，主治所及”的选穴理论在脑卒中后构音障碍的治疗过程中亦有重要的指导意义。结合本病发病部位、涉及脏腑，提出针刺大椎、百会、风池、通里的“远治”之法。在中医传统经络理论中，督脉被称为“阳脉之海”，既可上达于清阳之窍，又可下及元气之根，具有统摄全身阳气的作用。阴多主静，阳多主动，故针刺督脉上的穴位可以达到疏通经络、振奋机体阳气的效果。如百会、大椎穴隶属督脉，统称“三阳五会”，针刺百会、大椎穴能疏通气血经络、平肝潜阳。其中百会穴亦为百脉之会，百病所主，位于脑部，脑为髓海，脑卒中的病位主要在脑，针刺该穴能通诸阳经之气，连贯周身的气血，可调节人体的阴阳平衡。风池是阳维脉与足少阳胆经的交会穴，张景岳在《类经图施》中记载:“风池穴治中风不语，汤水不能入口”，且肝胆两经互为表里经脉，肝经“循喉咙之后上入颃颡"，故针刺风池可以起到祛痰利咽、调肝熄风的作用。此外，通里穴为手少阴心经的络穴，位于腕掌侧远端横纹上1寸，具有开通舌窍，通络理血的作用。中医认为，心窍为舌，舌为心之官，舌体的正常运动及言语的准确表达多依赖于心神的统摄。因此，心的失常可导致舌窍的失灵，从而出现构音障碍的症状；针刺心经络穴，具有利舌启闭的作用，临床上多作为治疗舌强不语、暴喑等病症的常用穴之一。

临床实践发现，远近穴位相结合应用的治疗方法可以在治疗脑卒中后构音障碍的过程中达到事半功倍的效果，其具有活血通络、开窍醒神，平肝潜阳，清利咽喉、利喑开窍之功，从而起到调节机体阴阳平衡，改善构音障碍的效果。

2.3 “中西结合”妙用针

随着中西医的相互结合，临床治疗疾病不再追求单一的治疗方案，而是逐渐形成了一种相互融合、资源共享的中西医结合治疗趋势。因此，在穴位选择上不仅要考虑其中医理论基础，同时也要从现代医学理论治疗脑卒中构音障碍的角度出发，做到“中西结合”，保证每一穴位的选择在临床治疗中都要起到重要的作用。

临床研究表明，构音障碍可能与其病灶处局部血液循环障碍和神经功能抑制有关，中医针刺治疗能够增加大脑皮层神经细胞组织的活跃程度，改善大脑细胞的兴奋性，使失去活力的大脑细胞重新激活[30]，同时也能够改善缺血性半暗带的神经元长期处于低氧化的状态，改善脑部的微循环系统，降低其血液的黏稠度，增加缺血脑组织的血流量，促进受损神经功能的及时恢复。如风池穴位于枕骨大孔和延髓中枢体表处，其浅层有枕动静脉，深层有椎动脉和椎静脉。通过针刺风池穴能够显著地提高椎动脉的血流，增加缺血脑组织的血流量，从而改善脑组织的血氧供应，进一步促进病灶周围侧支循环的迅速形成，有利于咽反射弧的修复与重建；并且还可激活脑干的上行网状系统，促进受损神经细胞的复苏；同时，还可以激活后组颅神经，对上运动神经元延髓后组颅神经运动核的支配有重建作用，发挥神经的保护作用，最终促进构音功能的恢复[30-33]。金津、玉液穴位于舌系带两旁的静脉上，其下有多条舌下神经的分布，针刺此穴位能够沟通神经回路，促进引起语言中枢变性的细胞形成反射，进行调节。与此同时，点刺放血可增加其相应神经的刺激强度，改善局部的血液循环，在不同程度上缩小其病灶的范围，激发脑神经细胞的神经活动功能，促进恢复舌肌的运动能力[33]，通过刺激末梢神经可以增强中枢神经系统的兴奋性，促进神经反射的形成，重建语言活动的神经环路。

临床研究亦发现，针刺头部相应的运动区及感觉区能够很好地激发双侧大脑皮层的兴奋性，促进双侧皮质脑干束传导功能的恢复，促进神经内分泌网络系统，有利于调节血管的舒缩功能，从而有效地改善大脑病灶处局部血液循环，使脑细胞在一定程度上恢复其正常功能[34]。如针刺患者的大椎和百会等穴位，能够有效改善患者的神经功能缺损评分[35]。研究发现，对翳明、廉泉、风池及金津玉液等穴位的联合针刺治疗，在预防和缓解患者脑水肿的症状上有一定的疗效，并且能有效地缩小脑梗死的范围，降低脑细胞超微结构的损害程度，对提高患者生活质量具有重要意义[36]。

由此可见，针刺治疗构音障碍主要是通过激发病灶周围的神经反射，改善周围的血流量，恢复其病灶组织的神经功能。因此，在治疗脑卒中构音障碍的临床过程中，学会合理地将中医理论与现代理论相结合，认识到穴位与相应神经分布的关系，培养“中西结合”治疗疾病的临床思维具有更重要的意义。正确地利用头项针结合舌针[37]或舌项针[38]联合并用能够起到协同增效的治疗效果。

3 传统药物以“固本”

在治疗脑卒中后构音障碍过程中，采用针药结合化瘀通络的治疗手段，一方面通过针刺治疗改善构音障碍，一方面配合相应的中药药物治疗，通过外治机体以“治标”和内调脏腑以“固本”的多重治疗手段，更加有利于疾病的治疗。

3.1 早期“祛实邪”以通络

构音障碍早期阶段其证型多以痰瘀阻络的实证为主，因此在治疗上多采用活血祛瘀、化痰通络以“祛实邪”的方法，应用补阳还五汤加减作为治疗主方。其中以大量生黄芪为君药，气为血之统帅，气旺则血行，利用其甘温大补元气的功效，使血行则瘀去络通；活血祛瘀通络而不伤血是当归尾的独特功效；赤芍、川芎、桃仁、红花亦有活血祛瘀之效；地龙增通经活络之功；此外再结合不同患者的临床症状适量加减药物。临床药理学研究发现，补阳还五汤联合针灸治疗对改善和恢复脑卒中后构音障碍的效果显著，二者的联合使用，不仅能有效地缓解神经功能的受损程度，还可以在一定范围内减小血浆黏度[39]且能够有效地改善患者中医证候评分及其神经功能，有利于患者的运动功能和日常生活的基本活动能力的恢复，在治疗脑中风后遗症中具有重要应用价值[40]。

3.2 后期“补肝肾”以固本

随着病情的进展，脑卒中后构音障碍的后期多有肝肾亏虚的表现，在治疗中应适当地增加其滋补肝肾的药物，地黄饮子加减多作为其治疗的主方。地黄饮子作为刘完素治疗喑痱的代表方，出自《黄帝素问宣明论方》一书。取熟地黄和山茱萸滋补肾阴，填补肾精的作用；肉苁蓉和巴戟天可以温补肾阳。四药共为君药，相互配伍，具有阴阳并补和填精益肾的功效。附子和肉桂两药，既能温助真元，又能摄纳浮阳，有引火归原之效。麦冬、五味子、石斛同起滋阴敛液功效，与上药相配起到育阴以配阳的作用。石菖蒲、茯苓和远志三药联合应用，可以达到化痰开窍、交通心肾的功效。加入少量薄荷以助解郁开窍之力。生姜大枣为使药调阴阳，和气血。多种药物的联合配伍应用，既可并补肾之阴阳以交通心肾，又可化痰以开窍。王嘉麟在治疗构音障碍的后期，多在此方的基础上进行加减以达到补益肝肾的治疗效果，促进患者的康复。

4 典型病例

临床上运用针药结合活血化瘀治疗脑卒中后构音障碍的理论在对患者的治疗中取得显著疗效，现通过对以下病例的介绍了解此法的整体的治疗理念和实践经验。

患者，女，76岁，2020年10月19日无明显诱因突然出现右侧肢体力弱，抓握、行走力弱，未予重视，经理疗及口服安宫牛黄丸后症状消失。后间断出现言语欠流利，病情时轻时重。10月29日再次出现右侧肢体活动力弱，查头CT示：脑内多发梗塞灶。头MRI示：左侧丘脑脑梗死(急性-亚急性)。头MRA示：符合动脉硬化表现，双侧大脑前动脉显影浅淡、断续、局部未见明确显示，左侧大脑后动脉远段未见明确显示。血常规示：白细胞计数 9.89×109/L，中性细胞比率 60.4%，红细胞计数 4.85×1012/L，血红蛋白测定 150 g/L，血小板计数 314×109/L。生化示：天门冬氨酸氨基转移酶 41 U/L，γ-谷氨酰转移酶 44 U/L，血糖 16.8 mmol/L。考虑此次发病为急性脑梗死，积极给予抗血小板聚集、降脂稳定斑块和改善脑循环等治疗，患者病情缓解。患者仍有言语不利的症状，11月1日，患者为求进一步改善自己的言语功能，就诊于脑病科门诊。刻下症见：患者神志清楚，精神可，言语欠流利，右侧肢体活动可，无胸闷胸痛，无反酸烧心，无吞咽困难、饮水呛咳，纳差，眠可，二便调。暗红舌、白苔、滑数脉。神经系统查体：理解力、计算力可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体肌力均为V级，右侧肢肌力为IV级。四肢肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射尚未引出。根据患者的症状、体征及相关检查诊断：西医诊断：急性脑梗死；中医诊断：中风病 中经络 痰瘀滞络证。考虑患者处于脑卒中急性期，Frenchay构音障碍功能评定重度障碍，给予患者活血化瘀中药颗粒，处方：生黄芪30 g、当归尾6 g、赤芍5 g、川芎 3 g、桃仁3 g、红花3 g、地龙3 g，每日1剂，早晚冲服。同时针刺廉泉、大椎、百会、风池、通里穴，留针20分钟，10分钟行针1次；金津、玉液穴点刺放血治疗，每日1次，以7天为一个疗程。

2020年11月9日二诊：自诉言语不利症状较前好转，可与家人进行简单的对话交流，测Frenchay构音障碍功能评定中度障碍，调整中药处方，增加滋补肝肾的中药颗粒，处方：熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、麦冬、石斛各15 g、巴戟天、石菖蒲各10 g，每日1剂，早晚冲服，针刺治疗在前方案的基础上增加补益穴足三里，足三里不仅是足阳明胃经的合穴，亦是人体四总穴之一，同时是人体最重要的保健穴位之一，有“长寿穴”之称，针刺此穴位具有改善人体气血供应的作用，众多研究表明针灸本穴对改善大脑供血也具有显著的功效。继续维持余治疗不变。

2020年11月18日三诊：自诉现可与家人正常交流，偶有言语不清，未见其他不适症状。Frenchay构音障碍功能评定轻度障碍，患者目前言语功能恢复尚可，继续口服中药颗粒7剂以巩固疗效，嘱患者适当加强日常言语训练，多与家人进行沟通交流，不适及时随诊治疗。

按 患者脑卒中发病期间出现肢体活动力弱、言语不利等症状，结合临床的相关检查西医考虑多发的梗塞所致，中医则符合瘀血阻络的表现。患者老年女性，此次发病为慢性病程，急性起病，以痰瘀实证为发病之标，肝肾亏虚为致病之本，在治疗上正符合“活血化瘀、通络解喑”和“标本同治”的治疗原则，且通过针药结合方法在改善疾病症状上具有显著的临床疗效。通过针刺治疗直接作用于病变位置和药物治疗以内调脏腑，两者相互配合，这让后世学者看到了康复医学与传统中医学之间的相互融合，为今后临床康复工作提供了一条新的治疗思路，值得学习与思考。