从“伏于阴，发于阳”辨治过敏性鼻结膜炎的思路探讨

王辉 周剑

过敏性结膜炎是外界过敏原引起的一组结膜变态反应性疾病，以眼痒、瞬目异常、结膜充血等为主要临床表现，是眼部最常见的过敏性疾病。据流行病学调查显示，本病发生率在普通人群眼表疾病中达 6%～30%，儿童中高达 30%[1]，随着空气污染的加重，近几年比例不断增高。过敏性结膜炎常与过敏性鼻炎相伴发生，二者均是由于个体接触过敏原后由IgE介导的炎症介质释放，多种免疫细胞共同参与的非感染性炎症。不但影响患者的工作和生活质量，严重者还会出现角膜炎、哮喘、鼻窦炎等并发症，影响患者的身心健康，造成较大的疾病负担。治疗上多采用糖皮质激素、抗组胺药物甚至免疫调节剂治疗，存在副作用大，病情反复的缺点[2]。过敏性结膜炎、鼻炎在中医的病因病机方面有许多相似之处，尤其最初的感而不发和后期反复发作的特点与中医学的“伏邪致病”颇为吻合，以“伏于阴，发于阳”理论辨治过敏性鼻结膜炎，在减轻临床症状，减少复发方面有一定优势，现总结如下。

1 “伏于阴，发于阳”之理论渊源

1.1 伏邪与伤寒六经传变之不同

《伤寒论》云:“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”张仲景以六经作为外感病的辨证纲领，而后世医家又以此条作为六经辨证总纲，认为此处的阴阳指的是病位而言，即以阴阳统帅“三阴三阳”，发于三阳经多表证、热证、实证，以“发热恶寒”为特点，发于三阴经多里证、寒证、虚证，以“无热恶寒”为标志。由于伏邪多由外感邪气入里引起，亦具备六经传变的规律，但又与新感传变不同，多先伏于阴，由内而外，入阴而达表，正如《温热经纬》尤在泾所言∶“是以伤寒之邪，自太阳递入三阴；温病之邪，自少阴传出三阳”[3]。柳宝诒亦在《温热逢源》中言“凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴；或由内而外达，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限……伤寒如此，温病何独不热”，又云“况伤寒、温病，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同”[4]，此文详解了伤寒与温病传变之不同，也揭示了伏邪亦可从六经立法之思路，而其辨治核心即为“伏于阴，发于阳”。

1.2 “伏于阴，发于阳”为伏邪常见传变规律

《伤寒论》平脉法中师曰：“伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。”文中仲景论述了伏气之脉为“脉微弱”，而《伤寒论》280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利”，281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。微为阳微，弱为气弱，故脉微弱为少阴阳虚，太阴气虚之表现，正邪相争不及，感而不发，致邪气入里而伏。而尤以少阴虚寒为主要原因，《温热经纬》言“少阴真气既亏，邪必深入，郁久化热，自内而出”[3]，少阴为君火之主，诸阳之本，《医理真传》言其“一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也，诸书称为真阳[5]”。少阴肾又为“封藏之本，精之处也”，主藏精，温养生气，蓄养生命。因此少阴阴精不足，命火虚衰，常致邪气入里而伏。伏邪内伏多在阴分，而外多发于阳分，《温热逢源》卷下曰：“寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热。苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达。其最顺者，邪不留恋于阴，而径出于三阳，则见三阳经证[4]。”此条说明了伏邪外发的条件及途径，即肾气不虚可驱邪外出，邪气化热由三阳外发。当然亦有正虚邪气不能外发，内陷厥阴或燔结于少阴之证，故《难经》有随经而发之说，然由三阳外发为驱邪外出之正路，亦是最常见正邪相争之表现。

2 过敏性鼻结膜炎的感而不发与“少阴虚寒”

过敏性鼻结膜炎属于中医学“目痒”“鼻鼽”“痒若虫行证”“时复症”等范畴，其发病机制主要是由于外来邪气(变应原)初次侵犯机体时，产生特异性IgE抗体，使机体处于致敏状态而不发病，当相同邪气(抗原)再次来袭，则可与IgE抗体相结合，启动活化信号，激活肥大细胞释放组胺、前列腺素、白三烯等炎性介质，导致一系列的过敏症状。过敏性鼻结膜炎具有典型的感而不发和反复发作的特点。感而不发，指的是机体感受邪气后，邪气潜伏，在一定的条件下才会发病。《黄帝内经》有言“邪之所凑，其气必虚”，邪气的潜伏与过敏性疾病在禀赋遗传基础上的特异体质密不可分，对于过敏性鼻结膜炎的患者，这种体质多表现为“少阴虚寒”，如尤在泾所言∶“少阴为阴，寒邪亦为阴，以阴遇阴，故得藏而不发”[3]。如《中医眼科六经法要》少阴目病举要篇“白珠血丝作淡红色，涕清如水，泪涌如泉，畏光甚，无眵，两眉头痛，而脉沉紧者，麻黄附子细辛汤主之”[6]。此节描述了过敏性鼻结膜炎的典型症状，辨证为太少两感之证。《医理真传》：“问曰：病后忽鼻流清涕不止，忿嚏不休，服一切外感解散药不应而反甚者，何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之津液故也。”又言“如上之君火弱，即不能统上身之关窍精血，则清涕、口沫、目泪、漏睛、鼻齿出血，诸症作矣”[5]。《医方考》说“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕”[7]，由于肾主髓海，肾阳虚损与“脑寒”相关。现代分子生物学研究也表明肾阳虚证与细胞免疫、体液免疫、细胞因子免疫、免疫基因等有诸多的相关性[8-9]，而补肾温阳法可以改善免疫功能，如黄玉婷等[10]通过对(肺)肾阳虚型鼻鼽患者临床研究发现，“摄涕止鼽方”可以提高患者体内干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ) 水平，改善患者鼻鼽症状。陈俊曦等[11]运用真武汤加减联合艾灸治疗肾阳虚型变应性鼻炎，发现此法可通过调节患者免疫平衡，降低嗜酸性粒细胞(eosinophilic granulocyte，EOS)、IgE水平，明显减轻临床症状。蒋朱秀等[12]应用金匮肾气丸联合穴位敷贴治疗支气管哮喘缓解期患者，发现经治疗后患者的IgE含量、辅助T细胞(CD4+)下降，细胞毒性T细胞(CD8+)升高，CD4+/CD8+比值下降，从而认为该法可增强患者Th1型淋巴细胞功能，抑制其亢进的Th2型淋巴细胞反应，阻断IgE合成，从而改善机体免疫功能。因此，过敏性鼻结膜炎患者“少阴虚寒”的体质导致了机体免疫功能的低下，内环境的失稳和适应性调节能力的异常，易造成邪气潜伏，持续为害。

3 过敏性鼻结膜炎的反复发作与三阴三阳传变规律

《眼科菁华录·时复之病》[13]中对于过敏性结膜炎的描述云：“类似赤热，不治自愈，及期而发，过期又愈，如花如潮，久而不治，遂成其害”。此文形象地阐述了该病反复发作、缠绵难愈特性。反复发作亦是过敏性鼻结膜炎又一特点，是指病邪由潜伏到发作，再到疾病缓解，邪气再次潜伏的过程，其病机符合“伏于三阴，发于三阳”的传变特点。

3.1 邪伏三阴

少阴虚寒，正虚无力抗邪，邪气潜伏，由阳入阴，多由太阴为始。太阴脾(胃)土为后天之本，气血生化之源，脾胃之气的强弱是正气盛衰的关键所在，脾胃健旺则营卫之气充盈，可以抵御病邪侵袭，正如仲景所言“四季脾旺不受邪”。又《素问·刺法论篇》论中将脾定义为“谏议之官，知周出焉”，《说文解字》释义“谏，直言劝谏” 之意[14]，可见脾有监督，监管之功能，多项现代研究也表明脾与机体的免疫功能有着十分密切的关系[15-16]。且脾主运化水液，“脾主为胃行其津液者也”，过敏性鼻结膜炎球结膜、鼻粘膜的水肿离不开脾调节人体水液代谢的作用。随着邪气进一步深入，《伤寒论》277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。” 脾胃虚寒则不能温养脏腑，使正气乏源，无力抗邪，邪气进一步内传少阴，故治以四逆辈。厥阴位于三阴之末，乃“两阴交尽”，阴尽阳出之经，阳气愈微，邪伏愈深，其表现多寒热错杂，又厥阴肝藏血，久病入络，邪气多深伏于营血分，易胶结形成瘀血、痰凝、毒邪等有形之邪，如一些反复发作的鼻结膜炎患者出现的慢性粘膜增生性改变，为邪气久聚之病理产物，将进一步损伤气血，影响气机，终致迁延难愈。

3.2 发于三阳

过敏性鼻结膜炎的发作乃是邪气由里出表，由阴出阳的表现，其关键在于正邪交争。张璐《伤寒绪论》曰：“即有三阴经转出三阳或传入腑，皆是邪气向衰，正气得复之候”[17]。伏邪外发或为内外感召，或为阳气得复，驱邪外出，多表现为热证、实证，病位多在三阳，其中尤以少阳为主，少阳本为正邪相争之地，正如《伤寒绪论》“凡温病之发，必大渴烦扰，胁满口苦，不恶寒反恶热，脉气口反盛于人迎，明系伏邪自内达表，必先少阳经始”[17]。少阳又为相火所主，《素问·六微至大论篇》“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”相火之标在胆木，而相火之本在肾水，少阴热化，水不涵木，则相火燔炽，伏邪外发，转出少阳，表现为眼红、眼痒、鼻痒的急性发作。少阳厥阴为表里，厥热胜复，亦可转出少阳，或由少阳达表，传至太阳卫分；或相争太过入里，达于阳明气分。随着正虚邪退，邪气再次潜伏，伺时而发。

4 过敏性鼻结膜炎由阴转阳复发的影响因素

作为变态反应性疾病，过敏性鼻结膜炎的反复发作有明显的季节性与周期性，如按季节分，春秋季多发；一日之中，往往清晨、傍晚多发，夜间不发；外出遇到冷空气则发作，回到屋内则减轻；患者在北方发病明显，去了温暖的南方，自行缓解。这些发作的特点与邪气由伏于三阴，外传三阳，再到疾病缓解，邪气再次潜伏的发病规律相符合。柳宝诒指出“盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴……其发也，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者”[4]。过敏性鼻结膜炎之伏邪由三阴转出三阳外发有两个重要因素，一个是季节，春季尤其多发，乃阳热内动，潜伏邪气郁而化热，得少阳春生之气相感而发。其发也多见于少阳，因少阳为春之主令，正邪相争之地，伏邪外发最常见的部位。至秋季阳气下降，内敛之阳气与陈寒之邪相冲，过敏也可发作。另一个是外感时邪，最常见的就是风寒之邪，《素问·风论篇》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”风邪为外邪致病的先导，善行而数变，常与寒湿等兼夹为患，每兼空气污染物、花粉、尘螨、霉菌、动物毛屑等侵袭致病，是触发过敏性疾病的关键病因。寒为阴邪，易伤阳气，与少阴虚寒内外感召，外邪引动内邪而发于表，表现为眼痒、喷嚏、流清涕等症状。因此阳气的盛衰变化和新感引动伏邪是过敏性鼻结膜炎主要的复发原因，也是伏邪外传三阳继而发病的常见诱因。

5 “伏于阴，发于阳”理论指导下的过敏性鼻结膜炎的临床治疗

由于过敏性鼻结膜炎“伏于阴，发于阳”的交替发作特点，临床中常表现为寒热错杂，本虚标实之征，攻实易使邪陷，反复发作，补虚又易助邪，致相争太过，因此需根据其传变规律分经施治，清透并用，攻补兼施，消托并举。

5.1 清与透并用

在过敏性鼻结膜炎的发作阶段，正邪相争，眼红，眼痒，结膜充血水肿，治疗上采用清热之法，又由于伏邪多发于少阳，故当以清解少阳为主，临床中常以小柴胡汤或黄芩汤加减，如《伤寒绪论》言“若因客寒而发者，宜小柴胡随所见经证加减，无客邪者，黄芩汤主之”[9]。肺开窍于鼻，根据中医五轮学说，白睛亦属肺，临床中常加入桑白皮、枇杷叶、杏仁等清肺热药物以佐金平木，助少阳胆火下降。又由于伏邪自内多发于营血分，郁热明显常配以丹皮、赤芍、生地、玄参等清热凉血药物，此为清法。因邪气多久伏于里，由少阴而发，若阳热而动，郁蒸明显，可遵柳宝诒《温热逢源》中以黄芩汤加豆豉、玄参，豆豉入肾经，性平和，为宣发少阴伏邪之药，可透邪出表，或可少佐“薄荷，蝉蜕”等药物亦可轻宣透邪；若伏邪由新感诱发，化热不明显，或者本寒标热者，可以小柴胡加细辛，细辛辛温入少肾经，性疏散，可促少阴之邪由内达表，如《药品化义》“细辛，若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出”[18]。还可根据感邪之轻重加入“防风、白芷、辛夷、蛇床子、地肤子”等药物芳香开窍，祛风散邪，此为透法。

5.2 攻与补兼施

“正气存内，邪不可干”，正虚是邪伏的基础，因此补虚扶正需要贯穿在伏邪治疗的始终，但要注意补虚与攻邪的侧重，在过敏性结膜炎的发作阶段，邪正斗争较剧烈，应以祛邪为主，扶正为辅，清热透邪外出；当正虚邪微，病情缠绵反复阶段，应注意以扶正为主，消补兼施，托邪外出。在扶正方面，由于邪伏三阴，以少阴为枢，故可分经辨治，以温补为主。过敏性鼻结膜炎最常见的病因就是少阴阳虚兼外感风寒，内外感召，可予麻黄附子细辛汤加减，以麻黄散外寒，附子温肾寒，细辛去陈寒，表里双解，标本兼治。现代研究也表明麻黄附子细辛汤治疗过敏性鼻炎疗效显著[19-20]，通过调控IL-4/STAT6通路，调节细胞因子Thl/Th2失衡，减轻过敏性鼻炎变应性炎性反应[21]。兼太阴脾虚者，加用益气健脾药物，如小柴胡汤中的党参，乃仲景“见肝之病，知肝传脾”之意，截断邪气进一步入里，虚寒明显者可予建中、理中辈，温阳益气，促进正气抗邪，脾虚湿盛者加白术，薏苡仁等健脾祛湿，可减轻鼻眼结膜水肿。病邪日久，伏于厥阴，入血入络，可如《伤寒论》所言：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，以当归、芍药、桂枝温经活血，吴茱萸、生姜、细辛散少阴厥阴之寒，少阳厥阴为表里，如厥阴化热转出少阳，则当予乌梅丸寒温并用，攻补兼施。因此，对过敏性鼻结膜炎的治疗，如何减少疾病的发作次数及程度是最关键的，通过分经辨治，消补兼施的方法使辨证思路更广，用药更灵活有效。

5.3 消与托并举

对于过敏性鼻结膜炎的治疗，并不是一蹴而就的，短暂的清热利湿，祛风止痒往往可以暂时压制住邪气，缓解症状，但由于邪气的潜伏，还是会反复发作。因此治疗中还要注重“托法”的应用，正如名老中医李可所认为的，治疗免疫系统疾病的关键，就是扶正以托邪外出[22]。托法的应用体现在两个方面，一是益精升阴，肾藏精，肝藏血，精血同源，目络，鼻窍的通利均赖精血的濡养，“冬不藏精”为久治不愈的关键，肾中精气充足，命火不衰，乃能利九窍，养百骸，因此应用熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、补骨脂、何首乌等药物填补精血，再以防风，柴胡等引精气上行，使正气化源充足，邪无所藏；二是益气升阳，运用黄芪、党参、太子参等补气药物，配合升麻、柴胡、葛根等升提药物托邪外出，使正邪反复相争，可以将邪气抽丝剥茧，层层剔除，最终达到彻底祛除伏邪的目的。应用托法还要注意消托之间的平衡，托邪外出会有病情的短暂发作，就要通过清消的药物防止正邪相争太过，耗气动血。伏邪多发于少阳，因此常以黄芪配黄芩，党参配白芍，当归配丹皮等配伍应用，减轻伏邪发作时的炎症反应，这与西医常用的脱敏疗法非常类似，后者是通过变应原少量缓慢刺激引动伏邪，使正邪反复相争。因此，运用托法虽会有病情的短暂发作，但通过调整攻补药物的用量，终使正胜邪退，机体的免疫功能逐步耐受，邪去正安。

6 结语

随着气候环境因素及饮食生活习惯的影响，过敏性鼻结膜炎的发病率逐年升高，临床中只能对症治疗，仍会反复发作，很难治愈。中医从“伏于阴，发于阳”理论出发，深入剖析过敏性鼻结膜炎的发病机制，借助伏邪的传变规律理解其复发—缓解的病程特点，并根据伏邪的不同阶段六经分治，攻补兼施，消托并举，截断或扭转疾病的进展，减少复发。从“伏于阴，发于阳”角度深入地认识了过敏性疾鼻结膜炎的发病规律及治疗的复杂性，使看似随证治之的用药变得有章有法，主次分明，对提高临床疗效具有现实意义 。