血液透析治疗回血方法研究进展

杨柳芬，邓 佳，刘海梅，方 梁，梁海燕

柳州市人民医院，广西 545006

终末期肾脏疾病（end stage of renal disease,ESRD）为肾脏病的终末期阶段[1]，其肾功能发生不可逆转的损害。据统计，目前我国每年新增ESRD 病人12 万例[2]，增长速度远远高于人口增速，每年约有2%的病人进入ESRD。据中国肾脏疾病数据网络（CKD-NET）报告，我国接受肾脏替代治疗的尿毒症发病率为每百万人口122.19 例，患病率已达每百万人口422.13 例[3]。血液透析(hemodialysis,HD)是ESRD 病人的肾脏替代治疗方式之一[4]。各个环节的规范化是保证病人安全的必要措施，其中回血下机过程也是治疗过程中的重要环节[5]。

1 回血方法及回血速度

1.1 传统单向回血方法 治疗结束，先降低血流量至50～100 mL/min，停血泵，夹闭动脉穿刺针，拔针，同时立即用无菌纱布压迫穿刺点止血；开血泵、开夹子，将动脉针内血液回输后关泵，关动脉针及动脉管路上夹子；分离动脉针，用16 号直针头与生理盐水瓶连接；开血泵及管路夹子，将体外血液全部回输至病人体内。

1.2 密闭式双向回血法 《血液净化标准操作规程（2010 版）》[6]推荐在血液净化结束时使用双向回血法。该法是指血液透析治疗结束，回血时不断开动脉管路采血端，而是关闭血泵，依靠重力作用用生理盐水将动脉侧管近心段管路里的残留血液回输入病人体内后，夹闭动脉管路大夹子及动脉穿刺针或导管动脉端夹子，再低速（80～100 mL/min）转动血泵，将透析器、静脉端管路的残留血液回输至病人体内的全过程［7-8］。

1.3 改良密闭式双向回血法

1.3.1 动脉管路改良法

1.3.1.1 三通开关联合精密输液管进行管路改造法 梁碧燕等[9]通过对40 例血液透析病人采用自身对照实验，采用三通开关联合精密输液管进行管路改造法进行改良密闭式回血。准备：血液透析治疗引血前，用三通开关在内瘘动脉穿刺针或留置导管动脉引血端与动脉管路之间连接，三通开关的侧口用精密输液管连接500 mL 的生理盐水并排气备用。回血方法：治疗结束，调泵速为＜100 mL/min,停血泵，三通开关盲端旋转至动脉引血端方向，启动血泵，回输血液至动脉壶；停泵：三通开关盲端旋转至动脉管路侧，利用重力作用，将动脉穿刺针或导管动脉端的血液回输至病人体内并夹闭夹子；三通开关盲端旋转至动脉引血端方向，启动血泵，继续把管路和透析器内血液完全回输至病人体内。

1.3.1.2 动脉管路侧管前移法 经设计改良，将普通血液透析管路的动脉侧管前移距离动脉接头20 cm 左右。回血方法与常规密闭式回血法相同。改良后的血液透析管路既方便操作，也可避免过多未经加温的生理盐水快速进入病人体内，造成病人发冷、寒战等不适，降低急性左心衰竭、肺水肿、心律失常、空气栓塞等的发生风险[10]。

1.3.2 静脉管路改良法 陈琼梅等[11]设计了一种血液透析辅助回血短路装置。在血液透析治疗过程中发生静脉壶凝血堵塞时,通过辅助回血管路，绕开静脉壶，将病人的血液安全回输到体内，可大大减少血液丢失。辅助回血管路分为A 端、B 端、气泡过滤器、陷阱壶。A 端、B 端的螺纹与常用血路管、穿刺针及血液透析留置导管端接头匹配,使用时无须额外改造。使用方法如下。第1 步，确保静脉穿刺针不堵塞：发现静脉壶凝血，立即停止血泵,夹闭原有静脉管路及穿刺针夹子,用含生理盐水的注射器把静脉端穿刺针内的血液推送回病人体内。第2 步，辅助管路排气：A 端连接原管路静脉壶分支,倒转辅助管路陷阱壶，B 端连接废液袋，以100 mL/min 的泵速启动血泵进行排气。第3 步，辅助管路回血：血液到达废液袋，关闭血泵,检查辅助管路无气泡，B 端与静脉穿刺针连接并打开夹子，启动血泵，继续完成血液回输。

1.3.3 血袋回血法 李艳霞等[12]对35 例行连续血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗难治性心力衰竭病人，应用自体血回输方法，在透析治疗结束时，先将管路里200 mL 血液回收到含有枸橼酸抗凝剂的一次性血袋，再以50 mL/h 的滴速在4 h 内通过输血器缓慢输注回病人体内。此回血方法严格控制液体输注速度，避免了病人血容量急剧增加，可减少血流动力学波动。同时，研究结果显示，CBP 治疗＜24 h 的心力衰竭病人应用血袋回血法，心力衰竭加重发生率为8.33%，明显低于应用机器回血方法发生率（76.92%）。CBP 治疗在保持血流动力学稳定的前提下，可提高难治性心力衰竭的治疗效果[13]。CBP 治疗＞24 h 的心力衰竭病人宜采用血袋回血法[12]。

1.4 不停泵密闭式双向回血法 黄丽等[14-15]采用不停泵密闭式双向回血法，分别对规律血液透析的50 例病人及58 例HD 治疗病人进行应用：回血前检查动脉管路泵前侧管无空气，血流量调至80 mL/min，打开管路预充侧管，同时回输动脉端、静脉端血液。动脉端血液回输干净，夹闭动脉端开关，上调血流量至100 mL/min，继续回输静脉端，全部血液回输完毕，夹闭静脉端开关。

吕春华等[16]对无肝素维持性血液透析治疗50 例病人进行改良密闭式双向回血法，透析结束，不停泵，调泵速为80 mL/min，打开泵前盐水连接夹子，应用重力作用将动脉管路泵前段的血液回输到体内；同时用生理盐水将管路和透析器内血液回输至体内，动脉管路泵前段的血液回输后，夹闭动脉内瘘端夹子。调泵速为100 mL/min，静脉管路内残留血液完全回输到病人体内，关泵，夹闭静脉端及静脉管路夹子。

赵静等[17]对120 例有活动性出血及有出血倾向的行无肝素透析病人应用不停泵回血法，透析结束，准备一支抽有10 mL 生理盐水的注射器。动脉端侧管与500 mL生理盐水连接,点开旁路血流量降至100 mL/min，关动脉夹、开侧管夹子，断开动脉端管路与穿刺针连接,注射器接上动脉穿刺针,管路动脉端与有滤网的测压保护罩连接,关侧管夹子,开动脉管夹子，利用空气回输动脉端血液至侧管后，关动脉管夹子，开生理盐水侧管，继续回输完血路管和透析器中的血液。

2 各种回血方法优缺点

2.1 传统单向回血法 回血过程中需反复开、停血泵及关、开夹子，操作繁琐，要二人配合。护士拔出动脉针后需立即压迫穿刺点止血，此时需要有其他护士或病人协助拿穿刺针，在传递针的过程中，又容易发生污染针头、针刺伤等事件。据调查统计，护士针刺伤发生率为84.2%，其中被污染的针头刺伤者占76.67%［18］。操作过程中还要密切关注静脉壶有无空气进入，拔出动脉针后难以兼顾止血和回血，而且透析治疗病人需用抗凝剂，会增加出血的风险［19］，造成针眼渗血、皮下血肿的发生。另外，大部分透析病人超滤量多，血容量快速降低，容易引起低血压；血液黏稠度增加、血流缓慢，导致血液对血管壁的压力减弱。加上长期血液透析反复穿刺内瘘，维持性血液透析病人自身存在凝血、纤溶异常，反复肝素化而引起抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的消耗［20］。如回血过程压迫动脉穿刺点力度、角度、方法不当，均增加了内瘘出血或血栓形成的危险。此外，开放式回血方法断开动脉端穿刺针和动脉管路连接时，两侧与空气有接触的机会，尤其下机时段，病人、家属进出血液透析室较其他时段增加，空气中细菌菌落含量较高，病人感染的风险增加［21］。但动静脉内瘘压力过高、人工血管通路压力过高、颈内静脉压力过高等原因而导致回血盐水与血液反流至输液器，无法进行密闭式双向回血者，仍需要采用单向回血方法[22]。

2.2 密闭式双向回血法 整个操作过程1 人独立完成，避免了针刺伤、针头污染事件，病人及操作人员更安全，杜绝了安全隐患；整个回血过程中没有断开管路操作环节，保持了管路完整性和密闭性，既可杜绝空气栓塞危险性的发生，又可避免气载微粒进入病人体内，减少空气污染机会。回血结束后，再分别拔除动静脉穿刺针，操作者有足够的时间压迫止血，减少操作者的忙乱。但临床应用中发现也存在潜在问题：管路内附着血凝块、微小颗粒物质、微小空气随着回血盐水一起回输入病人体内，且动脉管路端无滤网阻隔，回输体内后可激发机体纤溶系统，导致血栓形成；操作过程需停泵60 s，增加凝血几率[22]，且无法同时实施动静脉端血液回输。而且血液透析结束时,病人血液处于浓缩状态,部分血流速度慢、超滤量大，若停泵时间稍长,则易出现回血困难,甚至部分血液成分与凝血机制异常者可发生瞬间凝血[23-24]。有研究者在万方数据库、SinoMed、中国知网3 个数据库搜索“密闭式回血”“透析”“血液净化”等关键词，阅读相关文献并进行筛选，共筛选出相关文献31 篇，发表于2009 年—2016 年，文献分析发现，密闭式回血法并发症主要包括渗血、感染、针头污染、手套污染、体外凝血、血肿、针刺伤、失血、空气栓塞［23］。

2.3 改良密闭式回血法 利用三通管和精密输液器的优点，二者联合，可明显降低血栓形成发生率、微小空气通过发生率、回血生理盐水用量及时间、病人不良反应发生率，可以大大提高透析回血操作的安全性，节省人力；也可有效地避免回血操作带来的发冷、寒战、感染、针刺伤、急性左心衰竭、肺水肿、心律失常等发生风险[9-10]。

2.4 不停泵密闭式双向回血法 研究结果显示，回输生理盐水量、回血时间、操作时间、残余液红细胞水平均优于传统密闭式双向回血法。该方法能缩短回血与操作时间，降低回输生理盐水量，全程密闭，不接触空气，降低感染机会，减少血液透析引起的失血；病人未出现胸闷、呼吸困难、发绀等空气栓塞的表现，未出现胸骨后或左胸前区疼痛等心绞痛的表现[14-15]。回血过程不停泵[16-17]，同时实现生理盐水泵前、泵后管路同时冲洗，可以达到稀释血液和管腔内壁沉淀物、显著改善透析器及管路凝血程度的效果。

3 小结

单向回血法和双向回血法都还存在不足，密闭式双向回血法在操作时长、减少污染、节省人力资源、针刺伤、生理盐水回输量少、减少血液透析引起的失血等方面具有单向回血法所不具有的优势；不停泵密闭式双向回血法优于传统的停泵密闭式双向回血法。而100 mL/min、80 mL/min 回血速度会引起病人血压升高、心率加快[25]。因此，回血速度还有待进一步研究，需持续质量改进，设计一种优化、更安全、更有效、具有临床实用价值的回血方法，使病人充满安全感,提高治疗效果及生活质量。