《伤口负压结合灌注治疗国际共识指南（2019 版）》解读

魏 敏，夏冬云，吴 玲

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 210008

近年来，伤口负压治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)被广泛应用在临床各类急性和慢性伤口治疗中，主要作用包括去除多余渗液、促进肉芽形成、改善局部循环、减轻组织水肿等[1-3]。目前，在标准NPWT 的基础上，伤口负压结合灌注及保留时间(negative pressure wound therapy with instillation and dwell time,NPWTi-d)成为此项治疗的最新技术，即在伤口负压治疗期间，局部溶液间歇灌注到伤口并允许以设定的时间停留在伤口床，实现伤口清洁和伤口床准备，从而促进伤口愈合[4-5]。2019 年2 月由来自不同国家的12 位跨学科专家，在2013 版《伤口负压结合灌注治疗国际共识指南》[6]的基础上，更新了《伤口负压结合灌注治疗国际共识指南》（以下简称“指南”）[7]并在2020 年颁布。该指南共提出12 条共识声明，着重阐述了NPWTi-d 的适应证、禁忌证、使用过程中的应用设置、局部伤口的溶液选择、停留时间等内容。现对该指南的主要内容进行解读，以期为伤口治疗相关人员深入理解并在临床实践中应用该指南提供便利。

1 NPWTi-d 的理论基础

1.1 NPWTi-d 的作用机制 标准的NPWT 技术所形成的真空密闭环境对于较黏稠的渗出液与脱落的坏死组织难以去除，甚至会堵塞管道，影响引流，导致细菌负荷增加、异味增加，不利于伤口感染控制[8]。与标准的NPWT 不同，NPWTi-d 在原有的负压状态下，将特定的溶液按照既定的速度进行间歇性灌注，并允许溶液在设定好的时间内停留在伤口床，再通过施加负压将其移除[9]。溶液停留的过程可以稀释渗液并溶解感染性物质和脱落的组织碎屑，降低感染率，为伤口愈合创造有利条件[10-11]。新近系统评价结果显示，NPWTi-d相比标准NPWT 在减少手术清创次数、降低细菌负荷、加快创面愈合方面效果显著[12]。

1.2 NPWTi-d 的设备组成 NPWTi-d 系统一般由7 个组成部分，包括泡沫敷料、透明丙烯酸薄膜、用于灌注的溶液瓶、液体收集灌、可编程的真空泵主机（内置监测压力技术）、集成管路[13]。其中泡沫敷料是较为关键的组成部分，多采用新型网状开孔聚氨酯泡沫，其独特的接触层具有直径1 cm、间隔0.5 cm 的开孔，具有比普通泡沫更亲水、易于填充伤口腔洞并允许较大颗粒物及坏死失活组织通过的优点[13-14]。

2 指南要点解读

2.1 适应证 该指南提出NPWTi-d 可用于：①常见急慢性伤口治疗，如创伤性伤口、手术伤口、糖尿病伤口、下肢静脉溃疡、压力性损伤；②骨外露伤口；③已接受治疗的骨髓炎伤口；④内置骨科器械的感染伤口；⑤已切痂的全层烧伤伤口；⑥血肿清除后的伤口；⑦作为截肢后与皮瓣移植之前的创面过渡治疗。

慢性伤口由于普遍存在细菌生物膜，导致长期处于持续炎症状态，愈合进程缓慢，是各类伤口中极具有挑战的一类[15]。体外研究显示，对铜绿假单胞菌生物膜模型采用生理盐水灌注停留10 min、负压持续4 h 为1 个周期的NPWTi-d 治疗，24 h 后发现相比于单纯NPWT，NPWTi-d 能够显著降低细菌数量，破坏生物膜的胞外聚合物[16]。需注意的是，虽然NPWTi-d 可用于早期管理渗液，溶解失活组织并减少细菌负荷，但它并不能代替清创术或其他手术治疗，如果无法达到预期的治疗目标，则应考虑其他治疗方案。NPWTi-d 现已被成功应用于治疗各种复杂的创面，包括糖尿病足、压力性损伤、下肢静脉溃疡、坏死性筋膜炎、术后感染创面、皮瓣移植前的烧伤等[17-19]。

2.2 禁忌证 该指南指出,不推荐NPWTi-d 使用在：①存在暴露的、未受保护的器官和血管的伤口；②未引流的脓肿伤口；③超过中厚皮瓣的移植术后；④应用真皮替代物的伤口；⑤急性缺血伤口。建议NPWTi-d 谨慎使用在：①有适当保护的暴露器官、血管、肌腱、韧带和神经的伤口；②带有不明确的瘘管或潜行的伤口。

在应用NPWTi-d 之前，应确保脓肿彻底引流，可提前通过断层扫描等方式确认。不建议直接在皮瓣上使用NPWTi-d，因为溶液灌注后可能导致皮瓣浮于液体表面使其与基底组织分离。此外，建议采用水胶体防漏环辅助固定外层薄膜，以进一步保证密封性，尤其在特殊的解剖位置。若伤口周围皮肤出现浸渍、湿疹等影响固定的情况则不推荐使用NPWTi-d。对于急性缺血性伤口应在实施NPWTi-d 之前查找缺血的潜在原因或用较低的压力进行NPWTi-d 并密切观察。有出血风险的病人也应谨慎使用NPWTi-d，如服用抗凝剂或伤口有再次出血的风险。若在NPWTi-d 治疗期间突然出现活动性出血，应立即停止。

2.3 灌注溶液的选择 该指南提出，与NPWTi-d 和网状开孔聚氨酯泡沫敷料一起使用的兼容溶液包括生理盐水、次氯酸溶液、次氯酸钠溶液（0.125%达金氏溶液或1/4 强度）、乙酸溶液（0.25%～1.00%）和（e）0.1%聚六亚甲基双胍+0.1%甜菜碱。

Goss 等[11]实施的一项小样本前瞻性研究将13 例慢性伤口病人在接受外科清创后分为两组，分别进行NPWT（n=7）和NPWTi-d（n=6）治疗各1周。NPWTi-d灌注液均为0.125%达金氏溶液，停留时间为10 min，随后进行1 h 负压。治疗后发现，NPWTi-d 组细菌的平均绝对减少量为10.6×106cfu/g，而NPWT 组为28.7×106cfu/g，两组比较差异有统计学意义(P=0.016)，表明NPWTi-d 对降低细菌负荷效果更加显著。Kim 等[20]报告的一项随机对照研究，将100 例需行手术清创的感染伤口的病人随机分为生理盐水组（n=49）与抗菌溶液组（0.1%聚盐酸己双胍+0.1%甜菜碱，n=51）作为NPWTi-d 的灌注溶液，在30 d 观察期内发现，两组的手术清创次数、住院时间、肉芽组织覆盖率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但生理盐水组术前准备时间明显低于抗菌溶液组（P＜0.05）；表明生理盐水在NPWTi-d 使用中效果并不劣于抗菌溶液，甚至在某些方面优于抗菌溶液。其他病例系列研究也证实了生理盐水作为灌注溶液对促进创面肉芽生长、减少清创次数、降低经济学成本等方面的作用[21-23]。该指南专家组支持将生理盐水作为大多数伤口行NPWTi-d时的首选灌注溶液，但对于存在急性感染的伤口，可基于创面耐受性、溶液活性范围、可用性和经济学成本选择合适的局部抗菌溶液[24]。

2.4 溶液停留时间 该指南提出，建议使用网状开孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d灌注溶液停留时间为10 min。2013 版指南中推荐停留时间为10～20 min[6]。

停留时间是指在没有施加负压的情况下，灌注液与创面接触的时间，停留时间与负压持续时间呈反比。停留时间过长，负压时间相对缩短，可能导致周围组织浸渍或灌注液泄漏的风险增加[6]。专家组建议在难以封闭的伤口上缩短停留时间，减少漏气的可能；在有较多坏死组织的伤口上延长停留时间，以便有足够的时间溶解[7]。考虑到系统的密封性，在灌注过程中应限制移动和液体量。在已发表的其他研究中，停留时间跨度从1 s 到30 min 不等，暂无强有力的证据明确最合适的停留时间[6-7,10,13,25]。一项荟萃分析显示，溶液平均停留时间为14.23 min[26]。专家组推荐停留10 min，可供临床参考，实际应用过程中应根据伤口部位、伤口大小、坏死组织多少及感染严重程度等做综合判断，相应缩短或延长停留时间。

2.5 负压持续时间 该指南指出，使用网状开孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d 适当负压持续时间为2.0～3.0 h。专家组认为，在坏死组织较多的伤口中，缩短负压持续时间可以保证更长时间的溶液停留和溶解，有助于去除碎屑和渗出液。在易泄露的伤口解剖位置，延长负压持续时间以最大限度地降低泄漏风险。在已发表的研究[10,13,27-29]中，负压持续时间在50 min 至12 h 不等，以2～4 h 的研究最多。对于大伤口，负压时间缩短会导致频繁更换溶液、清空容器或放置新的容器等程序。在临床实践中，医务人员应根据实际情况保持负压持续时间与溶液停留时间之间的平衡。未来还需进行更多前瞻性、高质量的临床对照研究，寻找两者之间更科学的时间分配。

2.6 负压值选择 该指南指出，使用网状开孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d 推荐负压值为-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。该指南将2013 版中-125 mmHg或-150 mmHg 更新为-125 mmHg。当NPWTi-d 的负压值过高，溶液仅能达到管道和敷料表层，无法深入至伤口床及其潜行、窦道等腔隙，影响冲洗效果；负压值过低则会导致负压失效、灌注液浸渍皮肤[1]。Morykwas 等[30]认为，低于或高于125 mmHg 的压力会导致肉芽组织的形成显著减少。然而，Timmers 等[31]报道了NPWTi-d治疗骨髓炎创面，负压为300～600mmHg，结果显示，NPWTi-d 与标准治疗组病人在感染复发(10%与58.5%)、手术次数(2 次与5 次)和住院时间(36 d与73 d)方面差异有统计学意义，但研究中使用的是疏水泡沫(聚乙烯醇)而不是更常用的亲水泡沫。目前，大多数已发表的研究表明，125 mmHg 的负压足以产生积极结果[11,20,23,25,32]。

2.7 停用指标 该指南指出，在下列情况下可停止NPWTi-d：达到临床目标时；已做好手术前的伤口床准备；伤口已失代偿。专家组一致认为NPWTi-d 不应无限期使用。治疗的临床目标包括手术前准备、创面的稳定、去除坏死组织、恢复创面完整性等，每次换药时应重新评估治疗目标，并根据需要调整应用设置。一项Meta 分析结果显示，NPWTi-d 治疗的平均时间为10.69 d[26]，建议如果伤口在NPWTi-d 治疗7 d 内没有任何进展，应停止使用。

3 小结

NPWTi-d 是在标准NPWT 基础上发展起来的新技术，在各类复杂难愈伤口的应用中取得了良好效果。然而现有的研究多限于病例系列或小样本的临床研究，高质量、大样本、高证据等级研究较少，并且实施地主要集中在国外。未来需要进行大规模的随机临床试验，以更好地规范NPWTi-d 的标准化治疗流程，探索更科学的应用参数，如不同溶液的停留时间是否不同，不同伤口类型的负压持续时间是否有差异等，最终确保NPWTi-d 治疗给病人提供最大限度的效益和安全性。