老年谵妄评估及干预策略研究现状

李 梅，丁永艳，付 沫*

1.长江大学医学部，湖北 434020；2.长江大学附属荆州医院

研究预测，65 岁及以上老年人数量将由2019 年的1.8 亿人增长至2059 年的4 亿人左右，高龄老人2070 年前后将达到1.6 亿人左右[1]。随着我国人口老龄化，住院病人中老年病人比例不断增加。而谵妄是老年病人常见并发症之一，在综合医院老年病人中的总体患病率为29%～64%，其中重症监护病房为19%～82%、术后病房为11%～51%、临终关怀病房为47%，发病率较高[2]。谵妄增加老年病人不良结局风险，包括并发症、住院时间、死亡率、医疗费用等的升高[2-5]。国外老年谵妄诊断和评估工具已达28 种[6]，护理管理主要为综合性干预方案，而目前国内研究尚少，其相关的护理质量严重滞后[7]。《关于加强老年护理服务工作的通知》[8]中指出，为积极应对人口老龄化、提高老年人健康水平，应有计划、分层次地对医疗机构内护士开展针对性的培训，提升其老年人常见病、多发病护理以及老年心理护理等老年护理专业技术水平。现从老年谵妄的概念和分型、流行病学、评估及干预策略等方面进行介绍，以期帮助临床护理人员更好地认识和护理老年谵妄病人。

1 老年谵妄概念和分型

根据《精神疾病诊断与统计手册第五版》（DSM-5）的定义，谵妄是指急性发作的认知能力受损和注意力集中障碍，症状呈波动性，表现为思维混乱、不连贯以及感知功能抑制[9]。由于老年病人谵妄发生率高，国外近年来将年龄≥65 岁的病人谵妄统称为老年谵妄（delirium in elderly people）[2]。其主要特征是急性认知障碍和意识水平的改变，多达一半的病人还会出现幻觉或妄想[10]，持续时间各不相同，可能在几天内消失，也可能持续几周或几个月[11]。谵妄的3 种亚型分别为活动抑制型（hypoactive delirium）、活动亢进型（hyperactive delirium）和混合型（mixed delirium），其中活动亢进型最容易识别，也最不常见[12-13]；老年谵妄中活动抑制型最常见，其症状可能被错误地归因于痴呆、抑郁或镇静药物，鉴于病人的年龄和生物复杂性，常被认为是一种“正常”状态而不易被发现，占比高达58.6%[14]；混合型谵妄则以一系列抑制与激越症状交替出现为特征。

2 老年谵妄的流行病学

研究显示，高龄是病人术后发生谵妄的独立危险因素[2]。Van Rompaey 等[15]研究发现，年龄每增加1 岁，谵妄发生率增加3%。在美国，每年有260 多万例65 岁及以上老年人出现谵妄，每年的医疗保健支出估计超过1 640 亿美元[2]。Tremolizzo 等[16]评估居家定期接受全科医生探访的老年病人，发现谵妄患病率高达44.1%。Aline 等[17]的研究则表明，谵妄在因新型冠状病毒肺炎入院的老年病人中普遍存在，其中235 例白种人病人中48 例（20.4%）出现老年谵妄，41.6%的老年病人表现为活动抑制型谵妄，既往存在认知障碍病人发生老年谵妄的危险性较认知正常者增加近4 倍，且老年谵妄与较高的住院病死率有关。随着人口老龄化，可以预期不久的将来老年谵妄的患病率和发病率都会增加。

Maldonado[18]认为，随着年龄变化，病人大脑会出现一系列年龄相关的生理改变，如神经递质传递系统的改变、脑血流量减少、脑血管密度降低以及神经元减少等变化，这也解释了为什么随着年龄增长，病人会出现一定程度的认知缺失，导致老年谵妄发生率越来越高。除了高龄，一些易感因素增加了老年谵妄的风险，包括痴呆和认知障碍、存在多种疾病、男性、感觉障碍（视觉和/或听觉）、抑郁史和酒精滥用等[3,19]。其中最重要的危险因素是高龄和痴呆，而疼痛、脱水、感染、代谢紊乱、药物、睡眠剥夺、约束、管道和手术等是最常见的触发因素[20]。一项研究发现45%的老年病人在接受髋关节置换术后出现谵妄[21]。目前，老年谵妄发生的确切机制尚不清楚，单一危险因素即可导致老年谵妄，但其发生通常是病理、生理和环境等综合性因素共同作用的结果[2]。因此，早期识别、评估并针对危险因素采取干预措施对老年谵妄病人的预后具有重要意义。

3 老年谵妄评估工具

意识模糊评估法（Confusion Assessment Method，CAM）是诊断谵妄目前应用广泛的临床评估工具，根据以下4 个主要特征检测谵妄：①急性发作和波动的病程；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平的改变，诊断必须满足①②2 条，并且至少满足③或者④其中的1 条或2 条[2]。目前，为便于管理和满足特定病人群体的需要，CAM 已发展出多种形式，用于ICU 意识模糊评估量表（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）[22]、急诊科病人的简单意识模糊评估量表（Brief Confusion Assessment Method，bCAM）[23]、儿童ICU 谵妄评估量表（pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，pCAM-ICU）[24]以及可用于普通住院病人的快速筛查工具——3 min 谵妄诊断量表（3 Minute Diagnostic Confusion Assessment Method，3D-CAM）[25]等。

值得关注的是，CAM-ICU、bCAM、3D-CAM 以及在非ICU 环境中开发、验证并实施的4 项谵妄快速诊断（Arousal，Attention，Abbreviated Mental Test，Acute Change，4AT）[26]均在老年病人中得到了验证，然而目前尚缺乏评估老年谵妄的特异性工具，尤其是对老年痴呆叠加谵妄的评估缺乏一定的敏感性。

3.1 老年危重病人谵妄评估 CAM-ICU 是2001 年根据《精神障碍诊断和统计手册（DSM）》的标准建立起来的，是检测危重病人谵妄最广泛使用的工具之一，适合病人气管内插管等无法言语配合时使用[22]。具体评估流程如下。第1 步，使用躁动镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[27]评估病人意识水平。若RASS 得分不是“0”，则使用CAM-ICU 进行评估，若RASS 得分为-4 分或-5 分，暂停并稍后再次评估。第2 步，按顺序评估以下内容：①意识状态的急性改变或反复波动。观察病人意识状态与基线水平（可通过格拉斯哥昏迷量表、RASS 或既往谵妄评估得分获得）相比是否发生改变，24 h 内是否有波动；②注意力缺损。观察病人是否难以集中注意力或转移注意力的减弱，可通过图片法和字母法，其中图片法满分为10 分，＜8 分为阳性；字母法出错≥3 次为阳性；③思维紊乱。观察病人是否有思维紊乱或思维不连贯，可通过提问法和指示法两种方法；④意识清晰度的改变。意识清晰度分成意识清晰-正常（对周围环境完全知道，并且有适当的互动）、警惕-过度的警戒状态、嗜睡、昏睡、昏迷几种。阳性判断标准则与CAM 相同。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议使用CAM-ICU 检测ICU 谵妄[28]。邹姮婧[29]在研究中发现，中文版CAM-ICU 信效度良好，敏感度为90.9%，特异度为91.6%。但一项定性研究报告提出，不熟悉CAM-ICU的护士最初使用耗时较长[30]，CAM-ICU 基于对病人的观察和互动，需进行认知测试对病人进行评估，经过培训才能熟练掌握[31]。此外，2019 年重症病人谵妄管理专家共识[32]中指出，对谵妄进行严重程度的评估具有重要意义，谵妄分级量表-98 版（Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98）目前已被证实可靠，而不足在于DRS-R-98 包含16 个条目，评估虽然全面，但耗时较长，一般为20～30 min[33-34]。

3.2 老年急诊病人谵妄评估 为了在急诊科快速评估老年谵妄，美国老年急救指南（The Geriatric Emergency Department Guidelines）建议使用两步筛查流程[35]。 首 先 进 行 谵 妄 诊 断 筛 查（Delirium Triage Screen，DTS），这是一种高敏感度的快速诊断筛查，若RASS 评分不为0 或倒拼单词错误即为阳性，筛查时间＜20 s；然后对DTS 阳性的病人使用特异度高的bCAM[23,35]。bCAM 简 化 了CAM 的 评 估 方 法：要 求 病人倒序背诵月份（6 个月），背诵出错或＞15 s 即为阳性。评估时间1～2 min，在急诊老年病人中敏感度为78.0%～84.0%，特异度为95.8%～97.2%[23]。两步法能优先排除急诊病人老年谵妄，但因文化差异尚需汉化并在国内人群中检验信效度。

3.3 老年普通住院病人谵妄评估

3.3.1 老年谵妄快速筛查工具——3D-CAM 3D-CAM是通过询问病人问题，评估者进行观察确定测试结果，包括3 个定向力项目、4 个注意力项目、3 个症状项目、10 项 可 观 察 项 目，时 间 约3 min[25]。与CAM-ICU 相比，3D-CAM 对普通住院病人老年谵妄的评估特异度相似，但敏感度更高[36]。Wang 等[37]对中文版3D-CAM进行检验发现其敏感度为92%，特异度89%，结果表明中文版3D-CAM 在临床护士对老年谵妄进行检测时表现良好，可作为普通住院病人老年谵妄预防和护理的可靠评估工具。且研究发现，中文版3D-CAM 具有将老年谵妄中活动抑制型与其他类型谵妄区分开来的潜力[37]，亦能区分老年谵妄的严重程度[38]，但该工具要求病人能口头回答问题，并评估病人注意力。

3.3.2 老年谵妄快速筛查工具——4AT 4AT 是对警觉性、认知（注意力和简明心理测试）及精神状态急性变化的评估[26]，由爱丁堡谵妄研究组于2011 年开发，并在欧洲、澳大利亚和美国的医疗机构得到了广泛接受和使用[39]。评估方法为观察病人状况，正常为0 分，异常则为4 分；请病人描述自己的年龄、出生年月、当前的时间及地点，无错误计0 分、1 处错误计1 分、≥2 处错误计2 分；请病人从12 月开始倒序背诵月份，准确倒数月份≥7 个计0 分、＜7 个计1 分、无法开始倒数计2 分；依据家属、照顾者或病例回顾获得的病人状况，正常为0 分、异常为4 分。评分为0～12 分，≥4 分则提示老年谵妄。该工具耗时约2 min，没有具体的培训要求，同时允许评估嗜睡和躁动的老年病人，方法简单且实用[39]。4AT 在老年病人中敏感度为90%，特异度为84%，是被广泛应用的评估工具[26,40]。有研究开发了泰国版本的4AT，并提出它是一种有效的住院病人老年谵妄评估工具[41]。意大利老年谵妄共识则建议将4AT 纳入老年住院病人入院评估流程[20]。

3.3.3 其他老年谵妄评估工具 高浪丽等[42]对CAM进行编译和文化调试，并将其在230 例65 岁及以上内外科病房老年病人中进行验证，结果显示其敏感度为97.37%，特异度为96.88%，信效度良好且适合非精神专科医护人员使用，但仅在西南一家医院进行研究，样本量偏少。此外，国外研究者还开发了一款智能手机应用程序（DelApp），以评估住院病人老年谵妄相关的注意力缺陷，该程序能在病人不舒服或昏昏欲睡而不能接受访谈或正式认知测试的情况下评分，对判定老年谵妄的敏感度为91.7%，特异度为74.2%[43]。

3.4 家属对老年谵妄的评估 家属版意识模糊评估量表（Family Confusion Assessment Method，FAM-CAM）[44]是根据CAM 评分法评估谵妄的4 个特征开发出的谵妄筛查量表，当家属通过评估老年病人出现意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损加上思维紊乱或意识水平改变中任意1 个时，可判断其为老年谵妄。Bull等[45]验证了FAM-CAM 的心理测量属性，且强调了病人家属使用FAM-CAM 协助医护人员及时发现并识别老年谵妄症状的重要意义。

总的来说，目前国外对于老年谵妄评估工具的研究较多，适用于不同护理情景。国内学者高浪丽等[42]则通过汉化得出了具有老年特异性的中文版CAM 简短量表。在今后的研究中，应根据国内住院病人老年谵妄临床特点，积极开展大样本、多中心的临床研究，形成信效度良好且具有中国特色的老年谵妄评估工具。同时，护士对老年谵妄病人评估的主观性也值得关注。有研究显示，即使不使用专门的评估工具，在非重症病房日常护理中，提高护士观察并记录认知波动和唤醒障碍等老年谵妄临床特征的意识和能力，亦有助于老年谵妄的检测和识别[46]。

4 老年谵妄干预策略

4.1 药物干预策略 2018 年Cochrane 综述认为，没有足够的证据支持抗精神病药物能缩短谵妄病程、住院时间或改善与健康相关生活质量，即抗精神病药物并不能降低谵妄严重程度和死亡风险[47]。尽管缺乏证据支持抗精神病药的使用，低剂量抗精神病药仍然是第二线，用于非药物干预难以处理的老年谵妄中活动亢进型谵妄出现的过激行为，以降低对自身或他人造成的伤害风险[48]。

4.2 非药物干预策略 没有一种药物干预策略被证明能可靠预防老年谵妄，非药物干预是预防和治疗老年谵妄的关键[48]。

4.2.1 单一形式非药物干预策略

4.2.1.1 早期活动 早期活动是指在病人生理状态稳定后，尽早开始身体活动，不仅有助于降低谵妄的发生率，同时能缩短谵妄持续时间[32]。王琦等[49]通过研究发现，早期循序渐进的4 级锻炼可增加机体活动量、减少镇静药物的体内蓄积量并恢复呼吸功能，从而降低重症肺炎机械通气病人老年谵妄的发生率。Gual 等[50]则提出，尽管谵妄被列为神经认知障碍，但科学证据表明它也是一种运动障碍，大量文献支持运动障碍和认知功能之间的相互作用。因此，在设计老年谵妄干预措施或策略时，应考虑谵妄的运动成分对老年病人具有的重要意义。

4.2.1.2 有效睡眠 研究表明，住院老年病人的睡眠时间比在家平均少2 h，而睡眠剥夺与老年谵妄密切相关[51]，甚至可能诱发老年谵妄[32]。因此，避免老年病人的睡眠剥夺，改善其睡眠时间及质量至关重要。钱仲华[52]通过对老年谵妄病人实施心理疏导，营造良好治疗环境，开展睡眠知识讲座，并根据病人实际情况安排午休时间，帮助病人形成了规律的睡眠-觉醒周期，结果显示睡眠护理干预对老年谵妄病人具有良好的临床疗效，在改善睡眠的同时，亦能加速老年谵妄病人的身体康复。

医院环境可能打乱老年病人正常的睡眠周期和日常生活，因此，应尽量将医院环境给老年病人带来的负面影响降至最低。通过增加白天的环境照明和唤醒，减少夜间的环境照明和噪声，以及仔细评估医源性睡眠中断（如睡眠期间的生命体征测量、药物治疗、早上的实验室检查等）的风险和益处，以尽可能保证老年病人最佳的睡眠-觉醒周期。通过鼓励或协助老年病人早期活动，如下床进食、保持与其能力相匹配的体力活动、促进病人的社会参与等方式模拟其正常的日常活动，从而降低老年谵妄的发生率。

4.2.2 多因素非药物干预策略 对老年病人进行多因素非药物干预可改善其谵妄相关不良结局[53]，其中多因素干预方案住院老年人生活项目干预模式（Hospital Elder Life Program，HELP）是国外应用最广泛的非药物老年谵妄预防管理模式之一，研究表明该模式可使65 岁以上非ICU 住院病人的谵妄发生风险降低53%[53]。HELP 包括避免感觉剥夺和过度感官刺激、实施视/听觉辅助方案（如帮助病人使用眼镜或助听器等）、鼓励早期活动、保证充足的水分和营养、维持正常睡眠-觉醒周期、规律排泄习惯、避免不必要的导管置入、营造熟悉的环境及与熟悉的人互动等[54]。

老年谵妄的预防和管理需要多学科团队的协助，通过非药物措施对其危险因素进行主动干预[48]。霍妍等[55]基于HELP 对老年脆性髋部骨折病人实施包含以下3 部分的多学科干预方案：①全程镇痛与早期活动；②抗骨质疏松二级预防；③认知障碍、营养及视/听觉适应干预，低氧血症、肺部感染及便秘的预防等强化一般措施，有效降低了术后老年谵妄及跌倒/坠床等并发症的发生率。黄艳等[56]则对HELP 方案进行了汉化和修订，对试验组所有老年病人实施包括定向沟通、认知治疗活动和早期活动的共性干预，对责任护士采用3D-CAM评估显示存在如视/听觉障碍、睡眠障碍、脱水和营养不良等谵妄危险因素的老年病人实施个性化干预方案，通过共性与个性相结合的多学科非药物干预改善了老年科住院病人的自理能力和认知功能，有效降低了老年谵妄发生率。

非药物治疗策略在管理老年谵妄病人时也可根据其谵妄分型[48]。活动抑制型谵妄以嗜睡增加为主，老年病人可通过增加“刺激”（与家庭、照料者持续互动、鼓励活动、避免早上睡觉和允许自然的阳光照射等）进行护理干预。相反，活动亢进型谵妄以躁动为主。这部分老年病人则可通过“去刺激”（避免对抗、舒缓的音乐、调暗灯光和暂时重新安排非紧急的实验室检查和护理治疗等）为其提供针对性的护理干预。此外，出院后对老年谵妄病人进行随访，持续的认知障碍监测以评估其干预方案效果亦十分重要[57]。

目前，国内HELP 的应用研究并不多见，医护人员应以循证为导向，结合临床实际和病人情况，构建本土化综合性干预策略以有效管理老年谵妄病人。鉴于HELP 为普通病房老年病人带来的积极意义，未来的研究也可进一步探讨其在ICU 和急诊等老年谵妄发生率高的科室的应用效果。

5 小结

老年谵妄发病率高，严重影响病人预后。及时发现、评估和识别老年谵妄，并采用纠正危险因素的多学科团队合作综合干预策略，可有效降低老年谵妄发生率。结合老年谵妄临床分型与流行病学，如何选择或开发合适的老年谵妄评估工具，并实施切实可行的多因素、全方位管理策略，提高对老年谵妄管理实践的依从性，是今后需要继续研究的方向之一。在今后老年谵妄的护理研究中，早期风险预测、以病人为中心的护理、以家庭为中心的护理、社区护理、制定针对性的护理干预措施、与新技术的融合等问题也需进一步探讨。