社区老年人衰弱风险预测模型的研究进展

王 娇，商临萍

1.山西医科大学护理学院,山西 030001；2.山西医科大学第一医院

衰弱是一种由各种内源性和外源性因素造成的多维度临床综合征，其核心是机体生理储备下降，自我平衡失调，从而导致机体易损性增加、抗应激能力减退[1-2]。伴随着我国人口老龄化进程不断加深，衰弱发生率也在逐年攀升，研究数据显示，社区60 岁及以上老年人衰弱发生率约为9.2%，80 岁及以上老年人衰弱发生率约为21.1%，85 岁及以上的老年人中有25%～50%的人处于衰弱状态[3]。衰弱的发生不仅会增加老年人跌倒、骨折、失能、死亡等负性事件的发生风险[4-5]，加重老年人群的医疗成本负担[6]，还会导致社会医疗卫生资源严重浪费及有效利用率低下[7]。衰弱具有系统性、可逆性和动态性的特点，风险预测则是延缓社区老年人衰弱进程的第一步，也是后续干预及管理的前提[8]。然而，目前国内的相关研究主要集中于社区老年人衰弱的现状调查及影响因素研究，尚未见相应的风险预测模型，我国作为人口老龄化的大国，开展相关研究具有重要意义。因此，现通过对社区老年人衰弱风险预测模型进行综述，以期为制订和实施科学、有效的干预策略提供新思路。

1 社区老年人衰弱的危险因素

迄今，衰弱的发病机制尚不清楚，多数研究认为衰弱是许多因素共同作用的结果[9]。但已有大量国内外研究表明，衰弱的危险因素主要集中在以下几个方面：①社会人口学因素，如年龄、性别、文化程度等。高龄是社区老年人衰弱的主要危险因素之一，年龄越大，发生衰弱的风险也越大[10]；女性较男性更易发生衰弱，其主要原因是女性绝经后雌激素水平逐渐下降[11]。研究显示，社区老年人群衰弱发生率为6.9%～14.9%，以高龄老年女性为主，其衰弱发生率占45.1%[12]。以认知为中介变量，文化程度与老年衰弱的发生存在间接联系，文化程度较高的老年人，其衰弱发生率也较低[13]。②生理因素，如睡眠质量、营养状况等。有研究显示，睡眠可影响老年人的衰弱水平，睡眠状况良好的老年人较睡眠障碍的老年人衰弱发生率低[14]；研究发现，75～80 岁营养不良的社区老年人中，有68.0%的老年人处于衰弱状态，25.8% 的老年人处于衰弱前期[15]。由此可见，营养状况不良也是影响衰弱的重要危险因素之一。③疾病相关因素，许丽娟等[16]研究结果显示，合并糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等慢性病以及跌倒史和住院史均是老年衰弱前期的独立危险因素。④心理及社会因素，如抑郁及家庭支持状况。衰弱与抑郁二者呈正相关，抑郁会增加衰弱发生的风险，认知衰弱在有抑郁情绪老年人群中的发生率是无抑郁情绪老年人的4.218 倍[17]；由于缺少精神支持和情感沟通，抑郁在独居老年人群中发生率高达40%[18]，进一步导致了衰弱的发生发展。对衰弱危险因素进行分析可为衰弱风险预测模型构建提供参考依据。

2 社区老年人衰弱风险预测模型的研究现状

衰弱的发展是动态的、可逆的[19]，早期干预可有效延缓衰弱进程，而科学可行的风险预测模型是制定衰弱干预方案的基础和前提。目前，国际上关于衰弱的风险预测模型尚未有统一的金标准，国内外关于衰弱风险预测模型的研究现状如下。

2.1 国外研究现状

2.1.1 日本衰弱评分系统 作为世界上老龄化程度最严重的国家，日本的老年衰弱现象尤为突出。2012年，Doba 等[20]构建了日本老年衰弱评分系统。该研究应用临床衰弱量表（CFS）对社区老年人衰弱进行评估，并对407 名社区老年人进行了为期5 年的追踪随访。在研究前期和后期阶段，均对受试者进行了全面的老年综合评估，包括日常生活活动能力、躯体功能及认知功能、医疗状况、饮食评估、实验室各项指标评估，家庭情况、社交活动等社会人口学评估以及精神心理状态、疾病史和外伤史等。基于单因素分析和多因素回归分析等统计分析方法建立老年人衰弱评分系统，最终纳入脉压增大、步速减慢、认知障碍和听力障碍4 个风险因素。该系统对老年衰弱的阴性预测值（NPV）为93%，阳性预测值（PPV）为70%，受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.734。评估指标较少且客观定量，4 个变量均易获取，实施简捷方便，有助于医务人员在短时间内完成对社区老年人群的衰弱风险评估；同时，评分系统的计分方法简单易行，具有较好的衰弱风险预测效能。而该研究的局限性在于研究对象的选择存在偏倚，无法代表社区老年人群的真实情况，且模型的性能也需要进一步验证。

2.1.2 意大利邮政筛查问卷 失能和衰弱二者之间呈相互依存又相互影响的状态。以此为依据，Di 等[21]于2014 年在意大利社区老年人群中进行了采用邮政筛查问卷评估衰弱风险的相关研究。该研究最终纳入1 037 名＞70 岁的社区非失能老年人，采用衰弱表型量表（FP）评估衰弱，邮政筛查问卷通过查阅相关文献并结合专家（老年医学专家、统计学专家、流行病学专家、心理学专家以及社会工作者）意见编制，主要由10 个变量组成，分别为自诉疲乏、非独居、记忆障碍、视力障碍、过去1 年住院史及跌倒史、体重下降、服用＞5 种药物、400 m 步行困难、可以得到别人帮助等，信效度检验已在研究前期阶段完成。研究包括两大部分：①问卷邮寄到意大利社区中符合研究标准的老年人，采用老年综合评估对寄回的问卷进行评价；②进一步分析问卷以评估社区老年人群衰弱情况。研究显示，邮政筛查问卷的阳性预测值为49.1%，阴性预测值为77.2%，预测社区老年衰弱的AUC 值为0.695，有较强的灵敏度。邮政筛查问卷的优点在于实施简单易行，省时省力，适用于大范围老年人群的衰弱风险筛查。但应答率较低，无法有效完成老年综合评估，可能会对最终结果造成不良影响。

2.1.3 新加坡衰弱风险指数（FRI） Ng 等[22]于2014 年首次提出新加坡老年人衰弱风险指数。该研究通过分析1 685 名≥55 岁社区老年人基本资料构建衰弱风险预测模型。研究综合评估了40 余种衰弱风险预测因子，如人口学方面因素、疾病方面因素、精神方面因素、生活方式、跌倒史及用药史、实验室结果指标、认知等方面。根据单因素分析和多因素回归分析确定社区老年人衰弱的风险因素，模型最终纳入13 个风险预测因子，分别为高龄、文化程度低、心功能衰竭、脑卒中、抑郁、呼吸系统阻塞性疾病、听力及视力障碍、慢性肾衰竭、高营养风险、白细胞计数增加及低血红蛋白等。在另一队列研究中，对1 585 名社区老年人随访2 年后进行了模型验证，研究结果显示，ROC 的AUC 为0.89，是社区老年人衰弱发生风险的可靠预测工具。该研究样本量较大，包含了多系统的衰弱风险因素，预测性能良好，是一种科学可行的社区老年人群衰弱风险预测工具。该研究的局限性：衰弱好发于高龄老年人群，该研究对象为≥55 岁的社区老年人，偏年轻化，可能会存在研究对象偏倚而直接影响衰弱评估结果；另外，该研究将衰弱的核心特征定义为疲乏、步速减慢、握力下降、躯体活动量降低。4 个指标均与FP 衰弱量表存在差异，可能会限制其与同类型研究的比较分析。

2.1.4 巴西体测评分 基于衰弱与营养缺乏、肌肉减少、体重下降等机体状态的密切关系，2017 年，Closs等[23]开展了采用体格测量指标预测巴西社区老年人衰弱风险的模型构建研究。该横断面研究中纳入583名≥60 岁的社区老年人，随机分为训练组（439 人）和验证组（144 人）。采用衰弱表型量表评估衰弱，将衰弱从健康到衰弱分为6 个等级，0 级为非衰弱，1～5 级为衰弱；评价指标为26 个体格测量指标，如身高、体重、腰围、胸围、腰臀比、肢体长度等。采用人工神经网络（ANN）和多因素Logistics 回归分析两种统计学分析方法建模，研究结果显示，年龄、腰围、体重、脐矢状腹径、肱二头肌皮褶厚度是老年人衰弱的5 个独立危险因素，ANN 的ROC 的AUC 为0.78，优于Logistic 回归的0.71。该研究的优点：①采用ANN 统计学分析方法建模，其预测效能明显优于Logistics 回归分析，为构建社区老年人衰弱风险预测模型提供了新思路；②该研究将非侵入性的体格测量指标作为评价指标，在老年人群中更易于接受。其局限性在于未综合考虑各方面危险因素，只重视各项体格指标与老年人衰弱的关系；样本量较小，可能会导致ANN 结构受限；同时采用横断面研究法无法进一步确立因果关系。

2.2 国内研究现状 国内目前的研究主要集中于老年衰弱现状调查及影响因素等方面，缺乏多中心、大样本研究支持，一些翻译后修订的老年衰弱评估量表，其信效度也有待进一步验证。通过检索国内数据库发现，有关于衰弱风险预测模型的文献，但数量较少，且尚未见适合我国社区老年人群衰弱的风险预测模型。许丽娟等[16]对508 名丽水市社区老年人进行了调查研究，结果显示，文化水平低、多重耐药、合并多种慢性病、跌倒史及住院史是社区老年人衰弱的4 个主要危险因素。AUC 值为0.80，灵敏度和特异度分别为0.76和0.73；衰弱前期发展为衰弱的影响因素包括合并多种慢性病、跌倒史及住院史、抗生素滥用、独居及日常活动功能障碍，AUC 为0.93，预测模型的灵敏度为0.89，特异度为0.85。余静雅[24]采用横断面研究，对成都市550 名社区老年人进行了调查，研究发现，多重用药、主观感觉自身健康状况不良、睡眠质量差、营养不良、日常生活活动能力下降及社会支持不足均会增加社区老年人衰弱的发生风险；AUC 为0.749，当取截断值0.468 时，约登指数达到最大值0.365，此时灵敏度和特异度最佳，分别为72.6%和63.9%。国内衰弱风险预测模型研究现状不容乐观，分析原因可能为：①护士对老年衰弱相关知识掌握不足；②护理管理者及护士对衰弱的预警意识及重视程度较低；③护理人力资源配备不足，护士工作量较大，没有精力对老年人群进行衰弱风险评估。因此，护理管理者应不断优化护理人力资源配置，加强护理人员在衰弱相关知识方面的教育培训以及将衰弱评估纳入护士的工作流程中，进而实现将老年衰弱预防关口前移，促进预防老年人群衰弱干预措施的落地操作。

3 小结

社区老年人衰弱已成为社会关注的焦点。国外对于社区老年人衰弱的研究起步较早，日本、巴西等国家的学者研发了适应其国情的社区老年人衰弱风险预测模型，但由于衰弱的发病与社会人口学因素、社会经济学因素以及医疗水平等密切相关，且不同地区老年人群中衰弱的风险因素分布状况不同，国外的衰弱风险预测模型是否适用于我国社区老年人群有待考究。国内对社区老年人衰弱的相关因素研究日益成熟，但缺乏相应的评估工具及风险预测模型。因此，借鉴国外已有研究成果，结合我国前期研究，构建适合评估我国社区老年人衰弱的风险预测模型并积极开展有效干预，提高老年人群对衰弱发生风险的预警意识，实现老年人群的健康老龄化目标，是未来值得研究的方向。