基于伏邪理论探讨重症肌无力之论治*

徐艳芳，丁瑞丛，，谢鑫玉，孟毅，赵英霖，

1 河南中医药大学 河南郑州 450002

2 河南省中医院 河南郑州 450002

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经-肌肉接头（neuromuscular junction，NMJ）传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，以部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，经休息或胆碱酶抑制剂治疗可以缓解为其主要临床特征，病程长，起病隐匿，常缓解与复发交替出现[1-2]。研究表明目前重症肌无力的总患病率为150～200例/百万人，且发病率逐年升高[3]。MG发病机制复杂，西医治疗方法主要包括胆碱酶抑制剂、免疫抑制剂、胸腺切除术等，旨在改善患者症状，延缓疾病进程，但其不良反应不容小觑，且无法根治本病[4]。中医在治疗MG方面有其独特的优势，可调节机体免疫力，有效减轻西药毒副作用。根据其肌肉无力、痿废不用等特点，参考“古说参证[5]”思维方法，可将其归属为祖国医学“痿症”“睑废”“视歧”“大气下陷”等病的范畴，结合历代医家对MG的病机及伏邪理论的认识，笔者认为MG的发病与伏邪理论有一定的相关性，故本文试从“伏邪理论”探讨MG的诊治规律。

伏邪理论的研究现状

1 伏邪的理论起源

伏邪主要指感受邪气，正气亏虚未能抵御邪气，即时不发，邪气伏藏于机体，逾期乃发[6]。“伏”意指隐藏、潜伏。《五十二病方》是关于伏邪症状特征的最早记录以及对疾病病因的大胆揣测[7]。伏邪学说肇始于《黄帝内经》：“冬伤于寒，春必病温”，可谓伏气致病理论之源。在《伤寒论·平脉法》中王叔和强调：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气”，第一次指出伏气概念，促进了后世伏邪理论的发展。宋代成无己注：“冬时感寒，伏藏于经中，伏寒欲发，故云今月之内，欲有伏气”。金元时期刘河间创意迥出诸家，首以寒凉清热法为主治疗。至明清，伏邪学说达到鼎盛时期，构建了完整的学术理论体系，成为温病学说的不可或缺的一部分。吴又可在《瘟疫论》提到“邪伏膜原”，第一次将“伏”和“邪”联用，指出伏邪概念[8]。清代刘吉人在《伏邪新书》中扩大了伏邪的范围，并指出：“内有伏邪为病者，十居六七，其本脏自生之病，不兼内伏六淫，十仅三四”。经过历代中医大家日臻完善和总结，伏邪学说的内涵更加广泛，除了传统意义上的伏风、伏火、伏燥等，由饮食失宜、七情内伤、脏腑失衡等所导致的一切病理产物如痰饮、瘀血、浊毒等都属于伏邪的范畴，都具有伏而不发的特点[9]。

2 伏邪的病机及特点

从邪气的产生到稽留于机体不是一个简单的过程，而是多种原因相互作用的结果[10]。《素问·通评虚实论》强调：“邪气盛则实，精气夺则虚”。确切说明了机体的正气与外来邪气相持斗争导致疾病的发生，邪气伏藏与否取决于正气的强弱，此为疾病发生的关键所在。《医论三十篇》记载：“凡风寒感人，由皮毛而人；瘟疫感人，由口鼻而人。总由正气适逢亏欠，邪气方能干犯。”疾病是机体对致病因素的回应，有回应即可引发症状，即疾病发作，若机体无回应，正邪不争，邪气暗藏于体内，隐匿而不发。当机体的正气亏虚无法抵挡邪气，则邪气湮没，待时而发；正气来复时，正邪相抗，正气鼓邪外出，导致疾病急性发作。再者外部环境的改变诱发隐伏邪气，所谓“同气相求”，内外感召，导致疾病发生。伏邪发病是邪气不断发展、积聚的动态变化的过程，当邪气蓄积到一定程度，超过发病的阈值，正气由于邪气的持续侵袭而溃败，则疾病爆发，机体出现症状。

伏邪和MG的关系

1 从伏邪角度对MG病机的认识

1.1 正气不足，伏邪内藏是MG的发病基础 MG的病机在于五脏虚损，尤以脾肾亏损为多见[11]，正气不足贯穿疾病全程。脾为后天之本，若脾脏健运失职，气血匮乏，水谷精微转输障碍，则人之肢体困倦，宗筋疲软，活动失灵，甚则出现痿废不用等症。脾为后天，肾为先天，脾病可累及肾。《下经》云：“肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。肾精乏源，骨髓不充不能灌诸末，则人之生长发育迟缓，筋骨萎软，四肢疲乏，发为痿症。张永德[12]收集关于MG的文献研究，总结本病与脾、胃、肝、肾相关，关键在于脾肾，正气亏虚是发病之前提。张静生教授[13]认为MG的主要病机是脾肾亏虚，基本病机为气血亏虚、肢体肌肉失养。脾肾亏虚，正气不足以抗邪，为外邪的稽留入体内创造了先决条件，五脏受损，功能乏源，无力与邪气抗衡，正邪不争，邪气伏藏。

王燕昌所说：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，即外感六淫及内伤杂病与伏邪皆相关。MG易受外感湿邪、温热毒邪及饮食毒物、劳倦等因素的影响，导致一些病理产物如痰湿、瘀血、浊毒等的积贮[13]，由于正气不足，无以抵御外感邪气或者清除这些病理产物，导致其伏匿于体内，瘀积日久化毒成为伏邪，伏而不发。湿性重浊黏滞，困阻气机，致病程缠绵；瘀血阻滞经脉，筋脉失养，致病深难疗；毒邪致病隐匿，易损害筋脉肌肉形体，致病情顽固、难治。况时祥[14]认为湿毒与MG的发病相关，强调邪气在其发生发展中的作用。李庆和[15]教授提出湿毒是MG重要的病理产物，在MG的治疗中重视“化湿解毒”法的应用。周生花[16]强调了湿热、瘀血是MG的重要病理因素，脾肾不足时发病之本，主张辨证论治，随证选方用药。《幼科发挥》所言：“受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削……此胎禀之病，当随其藏气求之”，现代研究表明MG的发生与遗传因素密切相关[17]，先天禀赋不足，来自父母的先天之毒邪遗留幼儿体内，亦可成为伏邪，潜藏而不发。《素问·评热病论》指出“邪之所凑，其气必虚”，即最虚之处便是容邪之所，邪气侵犯人体，必定侵袭人体最虚之处，正气愈虚病机愈深。MG患者由于脾肾亏虚，人体正气长期不足，抵御外邪力量薄弱，邪气尚未超出人体自身调节范围，邪气潜伏于机体，藏匿于筋脉血络[18]，一旦外邪引诱或正气持续亏损，则邪气外发侵蚀筋脉肌肉，导致关节屈伸不利，肌肉羸弱无力，从而发为痿病。

1.2 外邪引诱伏邪是MG的发病条件 孙思邈有言：“凡肉极者，主脾也。脾应肉，肉与脾合，若脾病则肉变色，至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”，强调了因加而发的重要性，外感暑、湿等六淫邪气或是受饮食、劳倦及失治误治等因素的影响，感召内在伏邪，同气相求，病邪爆发。明·皇甫中《明医指掌·脾胃证一》：“经云：饮食劳倦则伤脾胃。脾土既伤，不通输运，则气血精神由此而日亏，脏腑脉络由此而日损，肌肉形体由此而日削”，指出过度劳累及精神等刺激亦会引起本病的发作。“春三月，此为发陈”，即季节的更替亦可引起人体内正气随之变化，引诱伏邪而发病[19]。MG患者发病前常有感染、精神创伤或过度劳累史等，患者多数起病隐匿，呈缓解与复发交替性或进展性发展，可见外邪引诱内在邪气在MG的发病中发挥了重要的作用。

2 伏邪和MG致病特点相关性

首先，伏邪致病病情隐匿[20]，正气不足，邪气不盛，正邪不争，其临床表现不明显或者症状轻微，正如MG轻症患者常表现为上睑下垂，不易察觉。《类经》云“约束，眼胞也。能开能阖，为肌肉之精，主于脾也”[21]，认为眼睑下垂与脾气亏虚密切相关，而尚未意识到此乃MG之象。

其次，伏邪具有耗损性[22]，伏邪致病并非是个一成不变静态的过程，邪气潜藏于内，会不断消耗气血津液，酝酿成毒，日久致脏腑亏虚衰败。MG患者初始为脾气亏虚，清阳不升，水谷精微无以灌溉输送全身，因而出现眼睑下垂之状，脾虚运化无力，水液失于布散酿湿成痰，痰阻脉络，气血不通，日久化瘀，痰瘀胶结，肢体经络不用成痿；脾失健运，无力滋养先天之肾，即脾虚及肾，久则累及他脏，脏腑失于濡养则四肢百骸枯萎无用。

再者，伏邪发病具有反复性，伏邪潜伏机体，当正虚邪盛时正邪相争，疾病发作，或是邪气耗损正气，气候变化或是饮食劳倦等刺激下发病，病情反反复复。MG就是一个缠绵反复的慢性复杂性疾病[23]，病程长且难以治愈。《广温热论》中指出：“新感轻而易治，伏气重而难疗，此其大要也”[24]，着重指出了伏邪致病胶固难解，绵延不愈，与MG相似，病情复杂，治疗颇有难度。

从伏邪的角度对MG的治疗

结合历代医家对伏邪的病机及MG治疗的认识，笔者认为本病以脾肾亏虚为主，正气不足，抗邪无力，为邪气潜藏创造了条件，邪气伏匿，折损人体气血精津，从而进一步加重脏腑虚耗，每遇情志不佳、饮食失宜、劳累倦怠、跌仆损伤等刺激诱发，引动伏邪，病情发作，缠绵难愈。本病以邪实内盛为标，应以扶正养托，清泄透邪为治疗大法，攻补皆施，标本异治，灵活变通。依据本病的标本缓急、表里虚实及临床表现，将MG分为急性期、缓解期及巩固期进行论治。

由新感引发，疾病急性发作时，应在扶正补虚的基础上，配合清热、利湿、化痰、逐瘀等法，祛除内伏之邪，避免祛邪伤正，辅以加祛邪之药。主方选用补中益气汤合龟鹿二仙胶，热盛者加大青叶、黄芩，湿重者用茯苓、薏苡仁、泽泻，痰结者加胆南星、草果、槟榔、厚朴，血瘀者加鳖甲、当归、姜黄，痰瘀互结者加白花蛇舌草、蜈蚣、僵蚕。在疾病缓解期，以养正补虚为主，重在调养先后天之本，少佐祛邪药物，注意补益防止助邪。在疾病稳定期，以扶正固本为主，重在调养脏腑，补益气血阴阳，以培补脾肾为核心，健脾益肾，益精填髓，培本固元。

病案举隅

谨 某，女，25岁，职 员。2019年11月11日 初诊。以“眼睑下垂、复视16年，加重伴吞咽困难1月余”为主诉就诊。16年前患者无诱因出现右侧眼睑下垂，晨轻暮重，伴眼球活动受限等症状，此后1月患者又出现左眼睑下垂，就诊于周口市眼科医院，行“新斯的明试验”阳性，诊断为“重症肌无力”，予“溴吡斯的明（30mg，3次/d，口服）”和“强的松（5mg，1次/d，口服）”，治疗1年余，病情未复发。2013年患者受凉后症状再次出现，就诊于河南省人民医院，行肌电图检查，结果回示：神经重频试验有衰减现象，可能为重症肌无力（眼肌型），测抗乙酰胆碱受体为9.972nmol/L（偏高），抗链接素抗体为0.267（正常），予溴吡斯的明（60mg，3次/d，口服）治疗，症状逐渐好转。1月前患者因工作忙碌连续熬夜后再次出现双眼睑下垂，复视，伴吞咽困难，遂至我院就诊，刻下：双侧眼睑下垂，左侧较重，上抬无力，视物有重影，气短乏力，吞咽困难，饮水明显发呛，怕冷，纳眠差，大便稀，小便尚可，舌淡胖，苔薄白，脉沉弱。查体示：眼睑下垂，左侧几乎遮盖全眼，眼睑疲劳试验（+），眼球运动不灵活，咽反射正常，转头及耸肩正常。西医诊断：MG，中度全身型（Ⅱb型）。中医诊断：痿病，证属脾肾亏虚型。治疗以健脾补气，益精填髓为主，中药以补中益气汤合龟鹿二仙胶加减，处方：黄芪30g，炒白术30g，党参15g，陈皮12g，升麻6g，北柴胡6g，当归15g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，黄芩9g，僵蚕9g，全蝎6g，青风藤12g，龟板胶10g（烊化），鹿角胶10g（烊化），15剂，水煎至300mL，1剂/d，早晚饭后温服。溴吡斯的明片（60mg，3次/d，口服）。

2019年11月28日二诊。患者眼睑下垂改善，复视症状减轻，气短乏力好转，饮水呛咳减轻，大便成形，纳眠可。加桑寄生20g，山药30g，20剂，溴吡斯的明片（早30mg，中晚60mg）。

2020年12月5日三诊。眼睑下垂明显改善，视物清楚，无吞咽困难，饮水无呛咳，去薏苡仁、僵蚕、地龙、青风藤，加炙淫羊藿12g，酒萸肉20g，继服药物，溴吡斯的明片（早中30mg，晚60mg），随证加减。坚持服中药半年，溴吡斯的明片（30mg，3次/d，口服）。1年后随访，溴吡斯的明片已停用，患者病情平稳，未再复发。

按：患者初次出现眼睑下垂时，经治疗症状已消失，正虚而邪气乘之，祛邪未尽，邪气伏藏，至2013年外感寒邪引动内在伏邪发作，症状复发，再次服药后症状好转。1月前该患者又因劳逸过度，耗伤气血津液，损伤脾胃，脾不运化，水谷精微不能输注眼胞，出现眼睑下垂，复视，抬举无力。脾经连舌本，肾经挟舌根，脾肾精气虚损舌体失去支持，可见咀嚼无力，吞咽障碍。舌淡胖，苔薄白，脉沉弱，皆为脾肾不足之象，治以补中益气汤合龟鹿二仙胶加减。补中益气汤功擅益气升阳、举陷健脾，多用于治疗脾虚下陷诸证。现代药理学研究[25]表明补中益气汤能够抑制脾脏及胸腺萎缩，发挥双重免疫功能，使机体免疫功能恢复正常。龟鹿二仙胶[26]功在调气血，和阴阳，益精填髓，培补元气。李发枝教授[27]运用补中益气汤合龟鹿二仙胶治疗各种疑难杂症，尤其是重症肌无力，临床成效显著。二方合用共奏益气升阳，气血同调，健脾益肾，培本固元之效。患者就诊时正气亏虚，考虑到伏邪隐逆已久，在补虚的基础上，辨证添加薏苡仁、鸡血藤、黄芩、僵蚕、青风藤以祛湿解毒，活血化瘀，扶正养托，祛邪外发。二诊患者症状好转，疾病进入缓解期，邪气渐退，正气渐盛，此时应少佐祛邪之药助邪外出，同时加桑寄生、山药以补脾肾，强筋骨，加大补虚力度，以扶助正气。三诊病情稳定，以补虚为重点，巩固疗效，防治疾病复发。

结 语

中医伏邪理论历史悠久，且在后世得到了进一步发展，已有研究表明临床许多难治性疾病，运用伏邪理论指导临床诊治，疗效显著。本文从中医的角度入手，结合伏邪理论深入探讨MG的病因病机及特点，认为本病应分阶段论治，当根据感受湿、瘀、热、毒等邪气的不同，辨证添加药物，坚持以扶正养托，清泄透邪为治疗大法，攻补皆施，随证加减，灵活变通，拓展了治疗MG的思路和方法，对临床防治MG具有重要的意义。