基于“元阳虚衰、痰瘀阻窍”理论探讨血管性痴呆辨经论治*

张寒玉，程红亮，胡培佳，戚玉妹，李青海

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

程红亮教授，主任医师，博士研究生导师，从事神经内科临床治疗、科研、教育管理等工作20余年，临床诊治脑血管疾病经验丰富，尤其擅长治疗血管性痴呆，现将程红亮教授基于“元阳虚衰、痰瘀阻窍”病机下通过辨经论治取穴法诊治血管性痴呆的经验，总结概括如下。

血管性痴呆（Vascular dementia，VD）是指在低灌注状态下以氧化应激及脑部自由基代谢紊乱造成的脑实质和脑微血管系统损害为主要机制，导致记忆、认知和行为等方面障碍的严重认知功能障碍综合征[1]。西医在治疗血管性痴呆时重点在于疾病的诊断、危险因素的干预以及对认知功能障碍的治疗[2]。针灸在防治血管性痴呆方面表现出独特的作用，在辨证和辨经的基础上，针药结合的综合整体治疗，临床疗效显著[3]。程红亮教授认为，“元阳虚衰、痰瘀阻窍”以致脑髓失养为血管性痴呆的重要病机，在经络辨证理论的指导下，以督脉为纲领，涉及心经、肾经、任脉，以辨经取穴为思路治疗血管性痴呆。经络之间又相互联系，共同决定脑部的神志活动，在治疗时以通督脉为主，以通为补，配合他经取穴，兼顾化痰瘀之邪，更好的提高了临床疗效。

中医对血管性痴呆的认识

血管性痴呆归属于中医理论“痴呆病”范畴，与中风发病相关，早在《杂病源流犀烛·中风》中就有指出：“中风后善忘”，就已认识到中风后会导致一类痴呆的产生。其病位主要在脑，与肾经密切相关，肾主骨生髓，肾虚则髓空，脑为髓海，髓海空虚则发为痴呆。统计中医相关古籍及现代文献分析得出，血管性痴呆最基本的证型有肾虚髓亏、瘀阻清窍、痰蒙清窍、肝肾阴虚、气虚血瘀、心肝火旺、心脾两虚，其中，肾虚及髓海不足与其他诸型相兼存在，贯穿了整个痴呆发病的病程[4]。血管性痴呆的主要发病因素有肾虚、瘀血、痰浊，发病时先有血管病变，后发为痴呆。痰浊和瘀血既为病理因素，又既而成为新的病理产物，痰瘀停留体内，阻碍气血运行，蒙蔽清窍，因此，瘀血痰浊闭阻脑窍是VD 的重要致病因素。同时，由于痰瘀又阻碍了气血津液的运行、化生，后天气血生成不足无以充养先天，肾中精气受损，导致肾虚，而以肾虚为首的脏腑功能失调又使得痰浊、瘀血的形成。肾虚兼痰瘀之实，为本虚标实之证，以肾虚为核心，由于瘀血、痰浊日久而相互影响，交互为患，成为VD复杂的发病基础。

血管性痴呆的经络辨证

血管性痴呆一般多在中风后不久发作，中风分为中经络和中脏腑，而中风急性期多为中脏腑，急性期后中经络症突出，痰瘀蕴结，日久生风，损伤脑络以致VD 发作，采用“辨经论治，随证配穴”的治疗方法，为临床治疗VD的常用手段。经络辨证是通过经脉循行所经过的部位产生的病候来确定疾病所在经脉，以判断经络与脏腑之间的关系，经络与疾病之间的联系，来发现疾病治疗规律的一种辨证方法，是针灸学诊治疾病的核心思想[5]。在针灸的临床应用上，常与脏腑辨证同时运用，而经络辨证占主导地位。

经络辨证理论的雏形形成于《足臂十一脉灸经》中，其详细记载了艾灸经络治疗疾病的方法，后晋代王叔和在《脉经》中叙述了应用辨经论治的脉象诊断，并新增了经络辨证的脉诊方法。经过不断的丰富发展，辨经论治成为中医诊断疾病的一关键手段，并指导着针灸临床的治疗，并列于八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等中医辨证体系[6]。程红亮教授在治疗血管性痴呆时，以“辨经”为“论治”的核心，以督脉为主宰，与任脉、心经、肾经相互关联，构建起脑-督脉-脏腑三者之间的联系。血管性痴呆的病位在脑，与督脉、心、肾、任脉密切相关，其中与督脉联系最为密切，有“病变在脑，首取督脉”一说，督脉的主干直接入属于大脑，其分支“上贯心”，“贯脊属肾”，“入循膂，络肾”，与心、肾有着直接的联系，心主神明，肾为神之源，都与脑部的神志活动有关。

程红亮教授认为，血管性痴呆的重要病机为“元阳虚衰、痰瘀阻窍”。元阳虚衰为血管性痴呆的发病之源，痰瘀阻窍为血管性痴呆的发病之机。肾中精气不足则导致元阳虚衰，阳气衰弱又使得气血津液运行缓慢，导致痰浊瘀血的产生，痰瘀阻滞脑络，其日久又进一步加重了元阳的不足，其中阳虚是“痰瘀阻络”产生的始动因素，脑络闭阻为“元阳虚衰”形成的病理基础。脑为精明之府，五脏六腑之精气皆上输于脑，为阳气所聚之处，不可受邪，痰瘀阻滞，脑络清阳闭塞，灵机失用，成为血管性痴呆发病的重要病机。元阳之虚与痰瘀互结，脉络不顺，贯穿疾病的始终[7]。

督脉与任脉、心经、肾经的相关性

1 从督脉的循行来看

《难经》在二十八难中言：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉从巅顶入脑，脑为髓海，故督脉与脑、脊髓相通，与脑的神气活动密切相关。从经络循行上看，任脉与督脉及冲脉同出于会阴，一源三岐，与督脉相互独立又相互关联，两者交于面部，任脉汇通三阴经，督脉统摄三阳经，形成阴阳气血循环的通道。督脉的主干直接入属于脑，其分支上贯心，心经通过督脉与脑在神气活动上构成联系。另一条分支“贯脊属肾”，“入循膂，络肾”，肾为命门之所在，其内元阳为五脏六腑、各器官动力之源，督脉是运行肾中元阳布达全身的原动力。任脉、心经、肾经通过与督脉的联系，加强了与脑的沟通，决定了督脉在治疗血管性痴呆中所发挥的关键作用和重要地位。

2 从督脉的功能上看

督脉总汇一身之阳经，具有统率作用，与脏腑功能密切相关，加强了脏腑与脑的沟通，气血精微由此上输于脑，根据“经络所过，主治所及”理论，督脉可以治疗脑部一切的功能活动障碍。任脉乃阴脉之海，总督全身之阴经，与督脉同起于胞中，督脉主气，而任脉主血，与阴经构成联系，心主血，肾藏精，肾藏精气和心主生血都赖以任脉的主宰。督脉将心、脑、肾、任脉四者有机联系起来，共同发挥元神之府的功效，汇集了全身精神气血，与脑产生密切联系[8]。在防治血管性痴呆研究方面，程红亮教授认为从一经论治是不够的，主要以督脉为纲领，同时与其他经脉直接联系，其他经脉之间又相互联系，共同决定了脑部的神志活动。

血管性痴呆的辨经治疗

1 通督任为治疗血管性痴呆的首要思路

针灸治疗疾病时最直接的作用即疏通经络，程红亮教授认为血管性痴呆的病机为“元阳虚衰、痰瘀阻窍”，以致脑络不通，治疗时应首要解除其络脉不通的病理变化，则以“通”为治疗大法。历代古文献中都记载督脉“入脑”“入络脑”“入属于脑”，与神志活动密不可分，可见督脉与脑部联系密切，因此血管性痴呆的辨证归经最首要的当为督脉。任脉也达于头部，与督脉相衔接，一者行于身前，汇集全身阴经气血，一者行于身后，汇集全身阳经气血，二者形成气血流动的通路，循环往复，将气血灌注全身，维持体内阴阳的平衡。督任二脉通畅，脏腑阴阳调和，脑的神志活动才能发挥正常。

临床针刺治疗血管性痴呆时，选用最多的穴位为督脉组穴：神庭、百会、风府、大椎等，针刺督脉组穴可通督调神，在改善血管性痴呆的临床症状及认知功能方面疗效确切[9]，程红亮教授在临床治疗血管性痴呆时，重用百会、风府穴，常配合灸法，百会穴在针刺手法上，采用一穴多向透刺法，以增加刺激量。神庭穴意为元神所在之处，与脑密切相关，尤善治疗神志病。任脉穴位重点取水沟、承浆、气海、关元，《图翼》中记载：“千金云：此穴为鬼市，治百邪癫狂……”水沟穴为鬼穴之一，可开窍醒神，治疗痴呆清窍蒙蔽之症。承浆穴为任脉的最终穴位，而与督脉交合，可沟通阴阳以通督任。气海和关元穴常用艾盒灸法，以振奋阳气，驱邪外出。

2 化痰瘀为治疗血管性痴呆的重要手段

血管性痴呆继发于中风后，中风患者多为年老之人，老年人体质多有肾虚之证，肾气虚弱，则无力推动血行，流动迟缓则生瘀。肾在五行中主水，肾水不足，易生痰浊，痰浊瘀血互结，既构成血管性痴呆的发病之因，又成为其新的病理产物[10]。现代医学研究也证实，血管性痴呆的发病与各种心血管因素有关，如：高血压、高脂血症、糖尿病等，这些疾病在发展演变成血管性痴呆的过程中都伴随着痰浊、瘀血的产生，从西医学发病机制上看，痰浊与血瘀在血液系统上的病理表现十分类似，痰浊可影响血液的流速，血瘀会导致血液流量减少，即津液代谢的失常，互为因果，互动互变[11]。故在血管性痴呆的防治上，化痰瘀、通脑络为其重要环节。

程红亮教授在临床治疗血管性痴呆时，注重痰瘀同治，活血与化痰并用，针灸药合用，综合进行调理。在遣方用药时，尤重化痰通腑、化瘀通络，是以胆-胃-肠三腑同调为治疗原则，方由熟地黄15g，桂枝9g，黄芪30g，川芎20g，何首乌15g，鹿角霜3g（研末冲服），墨旱莲15g，朱菖蒲12g，仙灵脾20g，败龟板20g，茯苓15g，白术12g，远志15g，水蛭3g（装胶囊服），全蝎9g等组成。针刺选穴时配以血海、丰隆、三阴交、神门、少府等穴，使气血得运、痰瘀得化以致脑髓得充、神机得用。程红亮教授及其研究团队在长期的临床研究中运用特色灸法“化瘀通络灸”[12]，既能温通阳气、激发经气，又可化瘀通络、宁神醒脑。通过针灸药三法合用，使痰浊瘀血得以减轻，气机顺畅，脑络通顺，脑髓重新得到营血的濡养。

小 结

历代医家在血管性痴呆的病机方面已总结为本虚标实之证，以肾虚脑髓失养为根本病机，痰瘀互结闭阻脑络为基本病机。随着对血管性痴呆发病过程研究的不断深入，程红亮教授提出“元阳虚衰、痰瘀阻窍”的重要病机，并在血管性痴呆演变的病因病机理论中，以督脉为中心，将脑与心经、肾经、任脉有机联系，治疗时以“辨经论治”思想指导下运用针灸手法综合治疗，取得了初步成果。并从痴呆形成的原因及特点入手，通过阐释经络学说与血管性痴呆形成的机制，不断丰富血管性痴呆病因病机体系的内涵，充分发挥针灸对血管性痴呆的系统化、规范化治疗，并以经络辨证的方法对本病加以辨证归经、辨经论治，从而更有效的为针刺诊断选穴提供参考。