从“肝郁”理论探讨LAA型脑中风的因机治法*

石春兰，高丽丽，林清，吴妤婧

1 福建中医药大学 福建福州 350122

2 福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003

LAA型脑中风是指大动脉粥样硬化狭窄、闭塞而使脑组织缺血缺氧发生神经功能缺损的一类临床综合征。目前对于LAA型脑中风的研究表明，其受年龄、性别、高血压、糖尿病、肥胖、各种蛋白水平异常等基础疾病以及不良饮食生活习惯的影响[1-3]。流行病学调查结果显示近年来出血性脑中风的发生率较前有所下降，而缺血性脑中风的发生率仍处于上升趋势[4]。LAA型脑中风属于中医学之“中风病”范畴，但风、火、痰、瘀、虚等常见病因较难解释脑动脉粥样硬化的发生及逐渐狭窄的持续变化过程。笔者认为相较于其他病素，肝郁气滞才是在疾病发生发展过程中发挥始动作用并且贯穿疾病始终的重要病素。《素问·举痛篇》所言：百病皆生于气也，《诸病源候论·气病诸候·结气候》云，结气病者，忧思所生也。强调了情绪对疾病的重要影响。研究表明慢性精神应激时引起应激激素释放、使血流量和血压改变，损伤血管内皮，长期的刺激则会影响脂质代谢、激活慢性炎症导致动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的发生[5]，表明了情绪对于LAA型脑中风的重要作用。LAA型脑中风的诊疗目前仍需更多的探索及研究，而从肝郁理论出发为LAA型脑中风制定相应的诊疗方案是可以考虑的方法之一。

LAA型脑中风与中医“肝郁”的关系

根据LAA型脑中风的病变特点及病变位置，其应隶属“脉痹”“脉癥”“脉浊”“脉生痰核”“脉积”等病范畴。亦有学者根据其症状体征，将其归属于“中风”“头晕”“肢萎”等范畴，据“火易动血、火易致疮痈”及“气滞则水停、气滞则血不运”，肝郁气滞损伤脉络与大动脉粥样硬化之血管内皮被损以及慢性炎症细胞浸润等过程相类似，而痰瘀互结及火邪腐蚀血肉与脂质沉积、斑块糜烂破裂等一系列病理改变相关联，故将肝郁气滞而成痰成瘀，肝郁气滞化火证素分论如下。

1 肝郁气滞而致成痰成瘀

肝主疏泄而喜条达恶抑郁，若七情抑郁恼怒致肝气郁滞，气机升降失常、气血津液运行紊乱，日久则痰浊血脉瘀滞，阻塞不通，而发为脉痹。痰浊、瘀血等病理产物蓄积日久，可严重损害人体脏腑经络，阐明了情志不畅而致肝气郁滞，最终形成痰瘀结滞络脉，耗伤形体的病变过程。如朱震亨《丹溪心法》所论：“痰挟瘀血，遂成窠囊。痰浊、瘀血互杂具有重浊胶黏之性，故其所致疾病往往缠绵难愈，易形成顽病痼疾，逐渐进展。慢性炎症作为始动因素贯穿AS的始终，这个慢性进展过程与中医理论肝气郁结而疏泄失常形成痰瘀，导致胆汁生成和疏泄障碍，而直接影响脂质的代谢，形成血脂异常的慢性进展过程相类似[6]，从现代医学角度看，络气瘀滞状态与AS初期，即血管内皮功能障碍引起全身性神经-内分泌-免疫网络稳态机制失衡的状态吻合[7]，并且脉络瘀阻与AS的病理变化相一致，痰、瘀、火毒等的形成及阻滞脉络的过程与血小板聚集形成AS斑块并堵塞血管的过程大致吻合[8]，进一步证实了肝郁所致痰瘀进一步导致LAA型脑中风的病机。既往有很多研究证实积极情绪有利于导致心血管健康及缩减动脉僵硬度[9-10]，而消极情绪则具有诱导慢性炎症因子、影响脂质代谢等导致AS发生进展的作用[11-12]。以上讨论从中医西医两方面理论证实了中医“肝郁”所致气滞、进一步导致痰瘀火毒最终发展成为LAA型脑中风的病理变化过程。

2 肝郁化火，火邪动血腐蚀脑脉

张元素在其著作《珍珠囊·去脏腑之火》中首次提出“肝火”，明确指出肝郁化火即肝火炽盛，是肝气郁结的进一步发展。正如朱丹溪所说“气有余便是火”的观点进一步肯定了肝郁气滞化火的病理进展过程。刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·热类》中“因情志所伤皆属火热，……而猝然中风昏仆”的论述从肝郁、气滞、化火三个方面，明确了肝郁化火致中风说。而杨上善《黄帝内经太素·十二水》曰：“火毒入身……经脉溃脓。”说明火热蕴蓄不解易损伤脉络而致脉道狭隘。清代王清任《医林改错·积块》曰“血受热则煎熬成块”阐明了火热久炼营血、灼伤阴津引起血管内热毒蓄积、积块形成，脉络不畅的病理过程，表明了肝火对人体脉络的损害。正如AS斑块糜烂、破裂入血的慢性发展急性发生过程一样，肝郁所致之火邪亦为伏而急发，肝郁所蓄之火腐蚀脑脉致AS斑块逐渐糜烂，火邪厚积而急发致AS斑块破裂入血，盛则直致中风。另外AS的慢性炎症改变贯穿于AS的发生发展全过程中，研究发现其中炎症细胞的激活迁移、炎症因子的分泌调节均和中医火毒特性相似[13]。表明了火热邪气对于AS的影响作用。

总之，肝郁作为LAA型脑中风的核心病机，其初始以肝郁为基础，而后气滞化火腐蚀血肉，气滞成瘀成痰，痰瘀互结侵蚀脉络，导致脉道狭窄，进之则致脑脉闭塞。发病经历了气滞-化火、痰瘀互结-腐蚀脉络的三个过程。时常抑郁恼怒之人，肝气失于疏泄条达，气血津液失调，而化火、成痰成瘀，火邪动血、腐蚀血肉，痰瘀互结阻于脑脉，郁蒸腐化，滞留于血脉，器官组织功能失调，病理产物更加代谢不利，机体清除降解功能减弱，导致痰瘀毒邪滞留[14]，进一步腐蚀脉络，络脉结滞而狭窄，甚则脑络痹阻、神机失用而发为LAA型脑中风。

LAA型脑中风的治法探讨

中医“疏肝解郁”的诊疗思路在既往对于脑中风的诊疗方案中论述较少，但运用疏肝解郁类药物的治疗方法却屡见不鲜。并且有部分医者在其理论与实践中发现诊疗中风运用疏肝解郁类方剂确有成效。认识到疏肝解郁法对LAA型脑中风的治疗具有较好的临床疗效[15]。

1 疏肝解郁法治疗LAA型脑中风

中医“肝郁”及“疏肝解郁”的学术思想及实战经验在既往古代医籍中多有记载，叶天士先生提出“郁证全在病者能移情易性”[16]。情志不畅为引起木郁的重要病因，强调精神治疗亦能使气机通畅，缓解木郁。王旭高在《西溪书屋夜话录》中记载治肝三十法，明确指出肝气郁结者疏肝理气、散肝的治法。结合前文对LAA型脑中风肝郁病机的阐述，在治疗上要强调保持心情舒畅以对抗始动损害因素；已有研究表明使用疏肝解郁法治疗脑梗死有效且运用情志调节法可以预防脑中风[17-18]。依据该阶段病理特点，AS未发LAA型脑中风时，应以保持心情舒畅、疏肝解郁为一级预防。

2 疏肝泻火法治疗LAA型脑中风

疏肝泻火治法自古以来被广泛应用于各类疾病，近代中西医结合大家张锡纯认为肝郁化火所致之中风者，其治疗当清火、平肝、引血下行，多用牛膝为主药，并指出该类疾病的治疗需兼顾引血下行之意。现代名老中医王新志教授则通过临床诊疗总结经验提出了疏肝泻火法诊治脑中风的观点[19]，弥补了疏肝泻火法诊治脑梗死的空缺。张军平教授指出火热是AS的主要危险因素之一，运用清热解毒中药可干预AS、稳定易损斑块[20]，说明了疏肝泻火法诊治LAA型脑中风的可行性。依据各阶段的病理特点，AS病情进展为LAA型脑中风的过程为肝气郁结所化之火腐蚀脑脉，因此其治疗则应主以清肝辅以泻火，而脑中风发生之时为火邪妄动之时，其治疗当以泻火为主。

3 疏肝行气，化瘀祛痰法治疗LAA型脑中风

从金元时代的朱震亨认为“痰热内生”，至清代王清任所提出的中风为气虚血瘀所致，痰、瘀作为脑中风的主要病理因素被古人所熟知。出自《医经溯洄集·中风论辨》的“凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多由此疾”指明了忧喜忿怒而致气滞，所致津血难以通利，最终痰瘀互结于脑脉而发为脑中风的病理过程。对于其治疗，近来有很多专家表示“化痰消瘀”可做为脑梗死之基本治疗大法而贯穿疾病诊疗始终[21-22]，根据其肝郁气滞，气滞津血不行成痰成瘀的病机其治疗需祛痰化瘀，兼顾疏肝行气。古人言“久病必瘀”，对于恢复期病人应尤以活血化瘀治法为主。疏肝、行气、祛痰、消瘀治法之主次应结合整体观念及辨证论治而定。

小 结

肝郁病机理论对LAA型脑中风因肝郁起病、进而气郁化火，火邪腐蚀血肉，气滞成痰成瘀，痰瘀互结于脑脉的时空动态性和气—火、血、津液之间的内在因果关联性进行了概括，是对LAA型脑中风中医病因病机的一个提纲挈领的总结，也为中医临床治疗提供了新的原则。相较于其他致病因素，肝郁是一个可控性比较高的病因，因此在日常生活中，应该注重情绪管理，也是中西医结合预防及诊治LAA型脑梗死的靶点所在。目前，对肝郁理论参与LAA型脑中风的论述尚不完善，对于LAA型脑中风疏肝解郁法治疗的具体方案缺乏大型随机对照试验。仅从理论出发探讨肝郁与LAA型脑中风病理之间的相关性，未来需要更多的基础与临床研究加以深入剖析。