基于“心脾相关”理论的慢性心力衰竭“形、气、神”同治模式*

王孟可，夏相宜，周慧，肖长江

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006

心力衰竭（心衰）是由于任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率较高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿，目前研究发现心衰发生发展的基本机制是心室重构，临床上可见心肌肌重和心室容量的增加以及心室形状的改变[1]。此外，我国心衰患者抑郁与焦虑的发病率均为40.1%，且心功能级别与抑郁的发生呈正向关系[2]。心力衰竭属中医的“喘证”“心水”等范畴，上个世纪“湖南中医五老”之一的刘炳凡[3]教授提出“治病必须治人，治人首重脾胃，治人必须治思想”的学术观点，蔡光先[4]名老中医在刘老学术思想的影响下，提出“生命之树，脾胃为根”、“百病多由脾胃生，其因不离痰瘀虚”等学术见解，认为脾胃是人体脏腑的基石。蔡光先名老中医工作室负责人肖长江教授发现目前心衰西医的治疗主要是抑制心肌重构及对症治疗，多注重有形之心，对于无形之心即心之“气”，心之“神”尚未给予足够重视，中医药具有整体观念及辨证论治的特点，其在改善症状，稳定病情、改善心功能、提高患者生存质量等方面具有优势，在刘炳凡、蔡光先两位名老中医重视脾胃的学术思想启发下，肖长江教授基于“心脾相关”理论，提倡“心病从脾胃论治”，并提出构建慢性心力衰竭“形、气、神”同治的三维模式，即通过素食调脾以护心之“形”，辨证论治健脾以畅心之“气”、话疗养心以调心之“神”，构建形气神同治模式以取得显著临床效果。

心脾相关理论内涵

1 五行相生

《淮南子·天文训》曰：“水生木，木生火，火生土，土生金，金生水”，心属火，脾属土，心为母，脾为子，《内经知要·卷下》又云：“脾与胃为夫妻，夫伤则妻亦不利也；心与胃为子女，子伤则母亦不免矣。”《类经图翼·五行统论》中曰 “土之互藏，木非土不长，火非土不荣，金非土不生，水非土不畜，万物生成，无不赖土，而五行之中，一无土之不可也。”强调了脾在五脏中的重要性，也说明心与脾可以相互滋养，相辅相成[5]。

2 气血相济

《内经·经脉别论》中曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾通过运化可将水谷化为精微物质，脾气将精微物质输布于全身。心主血脉，脾化生血 心主血脉有赖于心血的充盈，而脾为一身气血生化之源泉，气血的生成有赖于脾的运化，上奉于心，脾胃运化功能良好，则气血生化之源良好，心的气血才能充足，从而发挥其生理功能。若脾胃失其健运，则气血生化乏源，或脾统无权，慢性失血，均可导致心失所养[6]。

3 神志相合

《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉”，《千金要方·脾脏脉论》言：“脾主意。脾脏者，意之舍。意者存忆之志也，为谏议大夫，并四脏之所受”。心为生之本，主要在对精神活动起调控作用，而脾意乃认知活动的中间环节，为情志变化的枢纽[7]。心藏神，脾藏意，心脾在人的精神活动中有着重要的作用。

从脾论治慢性心力衰竭

1 素食调脾护心以复心之“形”

形指人体的有形实体，包括脏腑组织结构、形体官窍等，但中医学中的形具有明显的生命特征，表现出一定的体征形态和相对功能[8]。不仅包括实质可见的有形之物，也包含了具有一定功能的无形之物[9]。《景岳全书·治形论》指出：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先。此实医家之大门路也。”强调了“形”在疾病治疗中的重要性，治形又以精血为先，而精血后天多来源于饮食，由此可见，饮食对心之形的顾护密切相关。肖教授认为最近我国心血管疾病等慢性病大幅度增加，重要因素是抛弃了传统的饮食结构，采取了西化的高盐、高脂、高热量饮食结构。《素问·生气通天论篇》中讲：“味过咸，大骨气劳，短肌，心气抑。味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡……味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央”，《素问·痹论》中讲“饮食自倍，肠胃乃伤”，不合理的饮食结构影响脾运化水谷精微，导致心失所养。此外，据研究发现经常过多摄入荤食会导致肠道菌群产生的大量TMAO，随着血清TMAO浓度升高，心室不良重塑程度也会明显增强[10-12]。并且有学者通过实验发现高盐组大鼠心肌TNF-α增高，而TNF-α心肌重塑密切相关[13，14]，据此，饮食不仅仅影响心的功能，也影响了心室的结构。现如今，控制总热量、 均衡膳食、可以减少心血管疾病危险因素或降低心血管疾病的发病率已经成为共识[15]。《素问·藏气法时论》中曰：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和而服之，以补益精气。”肖教授认为以肉食为主是心的风险因素，合理的素食符合内经“谨和五味”的理念，因此，通过合理素食调理脾胃既对心肌重塑有抑制作用，有助于恢复心“形”，又可使心发挥正常的生理功能，对病人病情的改善十分有利。

2 方药健脾益心以畅心之“气”

气是生命活动的重要形式和内容，是人体生命活动的原动力[16]。《素问·举痛论》中讲“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结” 气机失调易导致疾病的发生。肖教授认为心平则气顺，气顺则百病无以生，因此在临床诊疗中多重视调节心气。同时有学者认为气的物质属性、功能及气化的过程，都与脾胃有着密切的关系[17]，更有学者提出“脾主五脏之气”的观点[18]。《格致余论·鼓胀论》中记曰“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人”，脾胃是气机升降的枢纽，中焦脾气不畅，会导致五脏气机紊乱，出现上焦心气不顺，心主血脉，其中包括心气行血，若心气推动血液运行的功能发生障碍，会导致“痰、瘀”等病理产物，这些病理产物亦是心衰发生和变化的病理基础。此外，脾气摄血，可使血液在脉中运行，从而发挥营养和濡润作用，脾胃功能健运是心发挥正常功能的基础，因此，肖教授多重视脾胃的调理，通过健脾益心来保证机体气机的正常运行，在临床中，肖长江教授多以四君子汤为基础，根据患者的临床症状的不同进行加减，痰湿明显者，多合二陈汤加减；气阴两虚明显则加用生脉散加减；血瘀较甚者，多合血府逐瘀汤加减，阳虚水泛者，合真武汤加减；阳气虚脱则加用参附汤加减。通过调畅心脾之气，气机顺畅，心平气顺，百病无以为生。

3 话疗养心护脾以调心之“神”

神为生命活动的主宰，心神表现在心藏神，心在志为喜两个方面[19]。肖长江教授在临床中发现，一大部分慢性心衰患者伴有忧思、焦虑等情绪，大多情志不畅。《医方考》中讲：“心藏神，脾藏意，思虑过度而伤心脾，则神意有亏而令健忘也。”《素问·五脏生成篇第十》记载的“赤，脉之至也，喘而坚……名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，提示过度忧思对心衰具有一定影响；《慎斋遗书》云：“人之生死本乎神，一神居于心，心为火，故火者生命之源也，戊癸化火，戊为土，癸为水，水为先天，土为后天，二天化火源，人之所赖以生者也。”表明神与心脾密切相关。脾在志为思，过思伤脾，《类经·情志九气》曰：“五志有互通为病”，情志致病，虽然五脏各有所属，然而根本上还是与心有关，心神清明，人体情绪波动才可处于机体正常适应范围[20]。因此在治疗疾病时不仅仅要关注患者症状的改善，更要注重心神的调护，对于这类患者，肖教授认为可归属于现代医学“双心疾病”范畴，即心血管疾病合并情绪障碍[21]。所以，在治疗此类疾病的时候，不能单纯只运用药物进行干预，需要加入“话疗”调心之“神”，因应当今“社会－心理－生物医学模式”，即通过心理疏导，改变患者的不良情绪，尤其对于心衰这样的慢性疾病，应该正确认识、喜悦接纳该疾病的不同阶段，避免过度担忧，达到“喜则气和志达，荣卫通利”、“心平气和”、“理通气顺”的效果，去除患者的不良情绪以调畅心之“神”，同时心脾互为母子，母病及子，子病及母，忧思伤脾，脾病伤心，调畅心神有助于脾脏安和，避免过度忧思对脾的影响，进而也有益于心，心脾同调，以此取得较好的疗效。

病案举隅

李某，男，66岁。因“反复胸闷、气促10年余，再发1周”就诊。诊见：胸闷、气促明显，活动后加重，夜间尚可平卧，未感胸闷发作，偶有头晕、胸痛，乏力，口干，无口苦，食纳可，夜寐不易入睡，便溏，不成形，小便调，双下肢轻微水肿。平素性格急躁，喜食大鱼大肉。舌淡红，苔薄白，脉细偏弱。心脏彩超（2020年6月28日）提示：①人工起搏器安装术后声像； ②心脏扩大（左心为主）；③升主动脉硬化扩张；④二尖瓣、主动脉返流（大量），三尖瓣返流（少-中量）；⑤心律不齐：早搏；⑥肺动脉高压形成（轻度）。超声测量：RV26.3mm，LV66.4mm，RA41.8mm，LA44.4mm，EF28.9%，FS16.2%。既往冠脉造影阴性，排除冠心病。西医诊断：扩张性心脏病，阵发性室速，ICD植入术后，心功能3级；中医诊断：心衰，心脾两虚，阳虚水泛。西医予护心、利尿、抗重构等治疗，中医治以健脾益气、温阳利水，方以四君子汤合真武汤加减，并且控制饮食，嘱其基本吃素，控盐，话疗嘱咐其每天多念一念“不急躁，不生气，不操心”。处方：人参10g，茯苓10g，白术10g，附片（先煎）10g，干姜6g，桂枝10g，细辛3g，麦冬15g，五味子5g，升麻6g，柴胡6g，猪苓10g，泽泻10g，车前子（另包）15g，炙甘草10g，15剂。

2020年7月15日二诊。患者胸闷、气促明显好转，夜寐稍差，予前方加酸枣仁30g，制远志8g，15剂。

2020年8月14日三诊。患者胸闷气促好转，夜寐可，续予前方。后复查心脏彩超（2021年5月25日）：①左室增大，室间隔增厚；②左心功能下降，左室顺应性下降。心律不齐；③主动脉瓣退行性病变；④二尖瓣中-重度返流，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流；⑤心脏起搏器置入术后。超声测量：RV32mm，LV59mm，RA33mm，LA29mm，EF48%，FS24%）嘱患者继续服用中药，并调护饮食，调畅情志。

按：本案患者年过花甲，病程日久，脏腑功能衰弱，气血不足，且患者平素性格急躁，容易操心，生气。又因病程日久，思虑较多，此外，其平素喜食肥甘厚味如大鱼大肉等食物，常此已久，伤及形气神，又结合舌脉，属心脾气虚，阳虚水泛。故嘱患者坚持控制饮食，以素食为主，顾护心之“形”，并且以四君子汤合真武汤加减治疗，诸药合用，调畅心之“气”，舒畅情志调心之“神”，“形、气、神”同治达到良好的疗效。

结 语

目前对于心力衰竭的治疗，我们可在西医药物治疗的基础上，结合中医的优势，采用中西结合的方法进行治疗，中西医互参，虽各家对于心衰有着不同的看法，但其发病离不开“形、气、神”，且人的形、气、神不是孤立存在的，它们之间相互依存、相互联系。“形、气、神”同治慢性心力衰竭三维模式的构建对临床医生的诊疗思路具有一定的启发意义，中医的“心”与西医中所讲的“心脏”有一定的区别，我们不能将心作为单独的器官对待，针对慢性心力衰竭，不能只把抑制心肌重塑作为目标，要从宏观、整体、功能的角度去看待，注重患者的无形之“心”即心之“气”、心之“神”，达到 “神者生之制也，气者生之充也，形者生之舍也”三者的协调统一。